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CUESTIONARIO MÉDICO ALUMNOS/AS
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SI PADECE ALGÚN TIPO DE ALERGIA INDÍQUELO AQUÍ
Your answer
¿ ESTÁ EXENTO DE REALIZAR ALGÚN TIPO DE ACTIVIDAD FÍSICA Y DEPORTIVA EN LA ESCUELA POR ALGÚN MOTIVO?
*
SI
NO
NOMBRE Y APELLIDOS DEL ALUMNO/A
*
Your answer
FECHA DE NACIMIENTO DEL ALUMNO/A
*
Your answer
¿PADECE ALGUNA ENFERMEDAD INFECTOCONTAGIOSA?
*
SI
NO
SI ESTÁ EXENTO ESCRIBA LO QUE NO PUEDA REALIZAR
Your answer
¿ SE ENCUENTRA ACTUALMENTE EN TRATAMIENTO?
*
SI
NO
SI SE ENCUENTRA EN TRATAMIENTO INDIQUE CUAL
Your answer
SI TIENEALGUNA ENFERMEDAD INFECTOCONTAGIOSA INDIQUE CUAL
Your answer
ES DIABÉTICO
*
SI
NO
¿PADECE O HA PADECIDO ATAQUES EPILÉPTICOS?
*
SI
NO
¿TIENE ALGÚN PROBLEMA DE ESPALDA?
*
SI
NO
¿TIENE PROBLEMAS DE COAGULACIÓN?(EJEMPLO:HEMOFILIA...)
*
SI
NO
¿NECESITA SEGUIR UNA DIETA ESPECIAL?
*
SI
NO
SI NECESITA DIETA ESPECIAL PUEDE ESCRIBIRLA AQUÍ
Your answer
OTRAS OBSERVACIONES QUE LOS PADRES O TUTORES VEAN CONVENIENTES. ACTUACIONES A REALIZAR POR PARTE DEL PROFESORADO EN CASO DE URGENCIA
Your answer
Declaro bajo mi responsabilidad que los datos consignados son ciertos, a la vez que autorizo a mi hijo/a a realizar todas las actividades físicas programadas para este curso escolar incluidas en el plan anual de centro.
NOMBRE Y DNI DEL PADRE, MADRE O TUTOR LEGAL
*
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FECHA EN LA QUE SE RELLENA FORMULARIO
*
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