FICHA MÉDICA PARA EDUCACIÓN FÍSICA (Maestro de Educación Física: Gabriel Sevillano Ledesma)
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FICHA MÉDICA PARA EDUCACIÓN FÍSICA *
Este cuestionario es de carácter informativo para el maestro de Educación Física. Por favor, usted como padre/madre, rellene los datos personales sobre su hijo/a. A continuación marque la respuesta que considere oportuna en las siguientes preguntas. En el caso de ofrecer alguna respuesta afirmativa, explique su respuesta los más detalladamente posible en la línea que sigue a cada pregunta. Para que este cuestionario tenga validez, debe ser rellenado y firmado por el padre / madre o tutor legal del alumno. Una vez rellenado, imprimir y firmar para ser entregado al maestro de Educación Física. Gracias por su colaboración.
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Rellene los siguientes datos personales sobre el alumno/a *
NOMBRE Y APELLIDOS DEL ALUMNO/A:
*
CURSO:
*
FECHA DE NACIMIENTO:
*
DOMICILIO:
*
TELÉFONO DE CONTACTO: (Para avisar en caso de accidente)
A continuación marque la respuesta que considere oportuna en las siguientes preguntas. En el caso de ofrecer alguna respuesta afirmativa, explique su respuesta los más detalladamente posible en la línea que sigue a cada pregunta. *
1.- ¿Tiene su hijo/a problemas cardio-vasculares, (soplo al corazón, taquicardia,...)? *
Required
En caso afirmativo, explique su respuesta
2.- ¿Padece algún tipo de alergia, (polen, alimentos, medicamentos,...)? *
Required
En caso afirmativo, explique la respuesta
3.- Tiene su hijo/a algún tipo de dificultad respiratoria, (asma)? *
Required
En caso afirmativo, explique la respuesta
4.- ¿Manifiesta algún problema de huesos y/o articulaciones, (pies planos, desviación de columna,...)? *
Required
En caso afirmativo, explique la respuesta
5.- ¿Es propenso a tener resfriados, anginas,...? *
Required
En caso afirmativo, explique su respuesta
6.- ¿Padece alguna enfermedad o lesión actualmente? *
Required
En caso afirmativo, explique la respuesta
Explique aquellas enfermedades o traumatismos que haya padecido con anterioridad, y que requieran en la actualidad un cuidado especial:
Otras observaciones:
FIRMA DEL PADRE / MADRE O TUTOR LEGAL
Para que este cuestionario tenga validez, debe ser rellenado y firmado por el padre / madre o tutor legal del alumno. Una vez rellenado, imprimir y firmar para ser entregado al maestro de Educación Física. Gracias por su colaboración.
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