Request edit access
Tờ khai y tế/Vietnam Health Declaration
 Vui lòng điền vào tờ khai y tế này
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Mã nhân viên/ Mã khách hàng
Họ và tên
Bộ phận làm việc
Số CMND/Căn cước công dân
Số điện thoại liên hệ
Từ ngày 29/04/2021 đến nay bạn có đến các tỉnh vùng đã được công bố là vùng có dịch Covid-19 (nêu địa phương cụ thể)
Khai báo phương tiện di chuyển, nơi cư trú và trong 14 ngày gần nhất như sau:
Trong vòng 14 ngày qua có tiếp xúc với người có các triệu chứng sau đây không? (Đánh dấu X vào ô chọn)
Không
Người bệnh hoặc nghi ngờ, mắc bệnh COVID-19
Người từ nước có bệnh COVID-19
Người có biểu hiện (Sốt, ho, khó thở, Viêm phổi)
Người đến từ vùng đã xảy ra dịch Covid 19 (Ghi cụ thể tên địa phương của người đến từ vùng dịch vào cột ghi chú)
Trong thời gian 14 ngày có các dấu hiệu sau đây không? (Đánh dấu X vào ô chọn)
Không
Sốt
Ho
Khó thở
Viêm phổi
Đau họng
Mệt mõi
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy