Request edit access
Pelaporan Kecelakaan Kerja RS UBAYA 2023
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Nama *
NRP *
Jumlah Korban *
Kehilangan waktu kerja (SK dokter/ izin dalam proses pemulihan) *
Jenis Kelamin *
Tanggal Kejadian *
MM
/
DD
/
YYYY
Unit Tempat Bekerja *
Lokasi Kejadian *
Jenis Kejadian *
Kronologis Kejadian (Agar dibuat detail kejadian, agar dievaluasi dan tidak terjadi terulang oleh anda atau rekan kerja) *
Tindak Lanjut yang sudah dilakukan *
Kondisi saat ini *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Google Forms