Form này dùng cho việc khai báo hỏng hóc toàn bộ các trang thiết bị điện nước và vật chất có liên quan tại khu ký túc xá sinh viên hoặc các sự cố khác. Việc này nhằm đảm bảo tính thuận tiện cho việc khai báo, đăng ký sửa chữa, thay thế các trang thiết bị hỏng hóc và kịp thời tổng hợp khắc phục các sự cố khác.