Request edit access
แบบลงทะเบียนจ่ายตรงแบบออนไลน์
Sign in to Google to save your progress. Learn more
เลขประจำตัวประชาชนคำแนะนำการลงทะเบียนจ่ายตรง                - ผู้รับบริการต้องมีเลขประจำตัวผู้ป่วยโรงพยาบาลรามัน 7 หลัก (HN)                - กรณีผู้รับบริการที่ยังไม่มีเลขประจำตัวผู้ป่วยโรงพยาบาลรามัน 7 หลัก คลิ๊กตามลิงค์https://form.jotform.co/72824179752869ข้อแนะนำการกำหนดสิทธิ                - ลงทะเบียนระหว่างวันที่ 4 ถึงวันที่ 18  ของเดือน ก่อนเวลา  12.00 น  สิทธิจะเริ่มใช้ วันที่ 19 ของเดือนนั้น                - ลงทะเบียนระหว่างวันที่ 19  ถึงวันที่  3  ของเดือนถัดไป ก่อนเวลา 12.00 น สิทธิจะเริ่มใช้ วันที่ 4 ของเดือนนั้น   *
ชือ - นามสกุล *
HN (เลขประจำตัวผู้ป่วย) *
เบอร์โทรศัพท์/มือถือ *
E-mail (เพื่อแจ้งผลการลงทะเบียน)
ID LINE (เพื่อแจ้งผลการลงทะเบียน)
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy