Request edit access
แบบลงทะเบียนจ่ายตรงแบบออนไลน์
* Required
เลขประจำตัวประชาชนคำแนะนำการลงทะเบียนจ่ายตรง - ผู้รับบริการต้องมีเลขประจำตัวผู้ป่วยโรงพยาบาลรามัน 7 หลัก (HN) - กรณีผู้รับบริการที่ยังไม่มีเลขประจำตัวผู้ป่วยโรงพยาบาลรามัน 7 หลัก คลิ๊กตามลิงค์
https://form.jotform.co/72824179752869
ข้อแนะนำการกำหนดสิทธิ - ลงทะเบียนระหว่างวันที่ 4 ถึงวันที่ 18 ของเดือน ก่อนเวลา 12.00 น สิทธิจะเริ่มใช้ วันที่ 19 ของเดือนนั้น - ลงทะเบียนระหว่างวันที่ 19 ถึงวันที่ 3 ของเดือนถัดไป ก่อนเวลา 12.00 น สิทธิจะเริ่มใช้ วันที่ 4 ของเดือนนั้น
*
Your answer
ชือ - นามสกุล
*
Your answer
HN (เลขประจำตัวผู้ป่วย)
*
Your answer
เบอร์โทรศัพท์/มือถือ
*
Your answer
E-mail (เพื่อแจ้งผลการลงทะเบียน)
Your answer
ID LINE (เพื่อแจ้งผลการลงทะเบียน)
Your answer
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
Forms
