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内藤医院_初診問診票20240607
初診の方は予約日の一週間をきってのキャンセル・日程変更につきましては、診察予約時間の50%分をキャンセル料として頂戴致します。ご予約をお待ちになっている患者様やご家族様がいらっしゃいますので、何卒ご理解・ご協力いただきますようお願い申し上げます。
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●ご予約日（必須） *
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●ご記入日（必須） *
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●氏名（ふりがな）（必須） *
●誕生日（年月日）　
＊「西暦」でご記入ください。
記入例：1960年1月1日
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●緊急連絡先（お名前） *
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●メールアドレス
●当院から年4回程度、新しい医療情報や治療のご案内を発送しております。
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●身長（必須）　＊cmで記入してください。 *
●体重（必須）　＊kgで記入してください。 *
●平熱
●ABO血液型
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●RH血液型
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●ここ1年間の体重の変化は？（必須） *
●どの位の変化がありましたか？（体重が増えた・減った方のみご回答ください。）
◎ご相談なさりたい内容・ご希望を教えてください。（いつから・何が・どのようですか）（必須） *
●上記に関して他院での検査・治療・手術があればいつ頃かを含め内容をご記入下さい。
●信仰、宗教、迷信等に関しても気になることがあれば当院では遠慮なくお話し下さい。（例：墓じまい、井戸の事、霊能者に言われた事、宗教的問題等）
◎今までに病気で治療・入院・手術を受けたことがあればいつ頃かを含め内容をご記入ください。（ない場合は「なし」とご記入ください。）（必須） *
●血縁関係のあるご家族で大きな病気をされた方がいれば内容とおおよその年歴をご記入ください。
●アレルギーがありましたらご記入ください（薬・食べ物・動物・花粉・金属など）。（ない場合は「なし」とご記入ください。）（必須） *
●当クリニックは何でお知りになりましたか？ご紹介者がいらっしゃいますか？（必須） *
●※女性の方に伺います。現在妊娠している可能性はありますか。
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●※初潮年齢
●※閉経年齢
●※女性の方に伺います。生理の具合はどうですか（痛み・出血など）。
●※女性の方に伺います。生理と関連した体調の変化はありますか。
●費用の希望は直接お知らせください。伝えにくい場合、下記の番号にチェックを入れてください。
●初診の方は予約日の一週間をきってのキャンセル・日程変更につきましては、診察料金の５０％分をキャンセル料として頂戴致します。（必須）
 *
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●当院は自由診療のため自費診療であり、健康保険の適用にはなりません。（必須） *
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