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Formulaire d'inscription
Pour t'accueillir royalement dans l'abonnement SeReine, Charlène souhaite te connaître. Remplis ce formulaire puis, tu recevras la facture et tes accès dans les 24h ouvrables. Bienvenue Queen!
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Prénom et nom complet
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Ton adresse courriel préférée pour t'écrire:
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Adresse domicile complète:
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Contact en cas d'urgence (Nom, numéro de téléphone et relation avec la personne)
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PARTIE 1 - TON COEUR
Ok Love, parle-moi. Quelle transformation tu veux vivre avec l'abonnement SeReine?
Your answer
Concrètement, d'ici 3 mois, que veux-tu manifester?
Your answer
Pourquoi est-ce important pour toi de manifester cela?
Your answer
Quand tu vas avoir réussi à manifester cela, comment tu vas te sentir? Quels bénéfices magiques vont rayonner dans ta vie?
Your answer
En quoi l'abonnement SeReine va t’aider à y arriver?
Your answer
Quelles difficultés appréhendes-tu sur ton chemin?
Your answer
Quelles solutions proactives peux-tu alors préparer?
Your answer
Sur une échelle de 0 à 10, comment qualifies-tu ta confiance à mettre ces solutions en action et à réussir tes objectifs?
Faible
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Élevée
Clear selection
Qu’aurais-tu besoin pour atteindre 10/10 d’assurance?
Your answer
PARTIE 2 - TON CORPS
OK, SANTÉ TIME: À quand remonte ton dernier rendez-vous médical?
Your answer
Souffres-tu de ces maladies?
Problème cardiaque
Trouble de santé mentale (dépression, anxiété, bipolarité, etc.)
Pensée suicifaire
Diabète
Hypoertension artérielle
Asthme
Dyslopidémie (cholestérol)
Problème articulaire/osseux
Problème métabolique (thyroïde)
Maladie auto-immune
Trouble neurologique (épilepsie)
Trouble du sommeil (insomnie, hypersomnie)
Aucune maladie
Other:
Si tu as coché oui à une ou + maladie.s ci-dessus, élabore un peu (date de diagnostique, traitement, stabilité de ton état?) Si non, met un bonhomme sourire :)
Your answer
Êtes-vous suivi par un médecin ou un autre professionnel de la santé? Spécifiez (kinésiologue, nutritionniste, thérapeute, psychiatre, psychologue, autres, etc.).
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Ressens-tu un de ces symptômes, à l’effort ou au repos ?
Une douleur ou un inconfort à la poitrine, au cou, à la âchoire, aux bras ou à d'autres régions qui pourraient être causés par une ischémie
Des battements intermittents irréguliers de type tachycardie
Une respiration sifflante/souffle court
Apnée ou difficulté respiratoire de nuit (ronflement)
Étourdissements ou perte de conscienceOedème aux chevilles
Fatigue intense et inhabituelle
Antécédents de maladies (cancer, crise de coeur) dans la famille immédiate
Aucune maladie
Other:
Si tu as coché un ou des symptômes... As-tu une contre-indication médicale à faire de l'activité physique?
Oui
Non
Other:
Clear selection
Quel est ton niveau de condition physique? Es-tu en forme?
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Comment te sens-tu dans ton corps? As-tu des douleurs, des blessures?
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PARTIE 3 - TA CONSCIENCE
Quelle est ton expérience en yoga, méditation et spiritualité?
Your answer
Comment qualifierais-tu ton niveau d’énergie au Réveil, le matin, en après-midi et en soirée?
Your answer
Comment qualifierais-tu ton niveau de stress et la gestion de celui-ci?
Your answer
Comment qualifierais-tu ta santé émotionnelle et spirituelle?
Your answer
Quels thèmes voudrais-tu que Charlène aborde lors des ateliers?
Your answer
Qu'est-ce que tu ADORES en yoga, en méditation, en journaling, en coaching?
Your answer
Quoi d'autres voudrais-tu ajouter au formulaire que Charlène va lire avec attention?
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Merci Queen ! Tu recevras la facture et tes accès dans les 24h ouvrables. Bienvenue parmi nous xx
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