Request edit access
שאלון בריאות למטופל/ת קליניקה
מטופל/ת יקרה,
שאלון זה נועד לקבלת מידע בריאותי בסיסי בטרם נתחיל את מפגשי הטיפול שלנו. המידע חשוב על מנת שאוכל להתאים עבורך את הטיפול, ועל מנת לוודא שלא קיימת קונטרה-אינדיקציה (התוויית נגד) המונעת ממך קבלת הטיפול.
אנא השיב/י לשאלות בצורה מדויקת ונכונה על מנת להבטיח מפגשי טיפול בטוחים ויעילים.
תודה,
עידן בן-ארי - רפלקסולוגית בכירה | www.reflex.clinic

Sign in to Google to save your progress. Learn more
שם מלא *
מספר ת"ז
מייל *
תאריך לידה
סמנ/י את המצבים הרלוונטיים לגבייך (קונטרה-אינדיקציות):
אנא פרט/י לגבי כל אחד מהמצבים  שסימנת בשאלה הקודמת
עישון? אלכוהול? נא לפרט *
פעילות גופנית? נא לפרט *
סמנ/י את המצבים הנכונים לגבייך:
אנא פרט/י לגבי כל אחד מהמצבים שסימנת בשאלה הקודמת
האם טופלת בעבר ברפואה משלימה? אם כן, בגין איזו בעיה? מתי היה הטיפול האחרון? *
האם הבעיה בגינה הגעת לטיפול הנוכחי מטופלת גם באמצעות תרופות/טיפולים נוספים? *
האם ידוע לך על מצב בריאותי שלא נשאלת לגביו, אשר חשוב כי המטפלת תדע אודותיו? *
אני מצהיר/ה כי: קיבלתי הסבר אודות הטיפול הרפלקסולוגי אותו אני מקבל/ת. הוסבר לי כי הטיפול אינו מהווה תחליף לטיפול רפואי או פסיכולוגי וכי אין להפסיק טיפול תרופתי כלשהו ללא התייעצות עם רופא מטפל *
Required
אני מתחייב/ת כי במידה ויחול שינוי במצבי הבריאותי או שאחל טיפול תרופתי, אדווח על כך למטפלת ללא דיחוי. במידה ואני סובל/ת ממחלות כגון סוכרת, מחלת לב וכלי דם, מחלה ממארת, אוסטאופורוזיס או מחלה אחרת הפוגעת בתפקוד, אני מצהיר/ה כי אני במעקב רפואי. הריני מתחייב/ת כי הפרטים שמילאתי בטופס זה נכונים ומלאים. *
Required
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Google Forms