Request edit access
Ocena jakości życia u kobiet z problemem nietrzymania moczu

Dzień dobry. Jestem studentką 5-tego roku fizjoterapii. Piszę pracę magisterską na temat „Ocena jakości życia u kobiet z problemem nietrzymania moczu”. Bardzo proszę o  wypełnienie poniższej  ankiety.  Jest ona anonimowa i skierowana wyłącznie do kobiet.  Wyniki badań wykorzystam wyłącznie do celów naukowych.

Dziękuję za pomoc i poświęcony czas.

Sign in to Google to save your progress. Learn more

1. Płeć:

Clear selection

 

2. Wiek: ( w latach i miesiącach np. 48 lat i 5 miesięcy)

3. Masa ciała: ( kg)

4. Wysokość ciała : (cm)

5. Miejsce zamieszkania:

Clear selection

6. Wykształcenie:

Clear selection

7. Rodzaj wykonywanej pracy:

Clear selection

8. Od jak dawna występują u Pani problemy z nietrzymaniem moczu? Proszę podać konkretną liczbę miesięcy lub lat.

9. Czy rodziła pani?
Clear selection
10. Jeśli tak, to proszę podać liczbę porodów

11. Jeśli tak, to jaki był to rodzaj porodu?

12.Czy przeszła Pani menopauzę? 

Clear selection
13. Czy stosuje Pani terapię hormonalną?
Clear selection

14. Czy zażywa Pani leki psychotropowe?

Clear selection
15. Czy miewa Pani infekcje dróg moczowych ?
Clear selection
16. Czy odczuwa Pani objawy parcia na pęcherz moczowy krótko po wyjściu z toalety?
Clear selection

17. Z jakim rodzajem nietrzymania moczu ma Pani do czynienia?

Clear selection
18. Jeśli boryka się Pani z wysiłkowym nietrzymaniem moczu to proszę zaznaczyć który stopień:
Clear selection
19. Czy korzysta / korzystała Pani z pomocy fizjoterapeuty uroginekologicznego?
Clear selection

20. Czy Pani zgłosiła się i leczy u lekarza specjalisty?

Clear selection

21. Jeśli tak, to co zalecił? ( wymień kilka):

22. Jakie były/są efekty leczenia?  ( zarówno lekarza, jak i fizjoterapeuty):
23. Czy przeszła Pani  zabiegi operacyjne mające na celu zniwelowanie problemu nietrzymania moczu ?
Clear selection
24. Jeśli tak to jaki?
Clear selection

THE KING’S HEALTH QUESTIONNAIRE

1. Jak opisałabyś swoje obecne zdrowie?  Proszę zaznaczyć jedną odpowiedź
Clear selection

2. Jak myślisz, jak bardzo problemy z pęcherzem wpływają na twoje życie? Proszę zaznaczyć jedną odpowiedź

Clear selection

Poniżej przedstawiono kilka codziennych czynności, na które mogą mieć wpływ problemy z pęcherzem.

W jakim stopniu problem z pęcherzem wpływa na Ciebie?

Chcielibyśmy, abyś odpowiedziała na każde pytanie. Po prostu zaznacz pole, które Cię dotyczy
3. OGRANICZENIA ROLI

Czy twój problem z pęcherzem ma wpływ na twoje prace domowe? (sprzątanie, zakupy itp.)

Clear selection

Czy twój problem z pęcherzem wpływa na twoją  prace lub zwykłe codzienne czynności na zewnątrz domu?

Clear selection

4. FIZYCZNE/SPOŁECZNE OGRANICZENIA

Czy problem z pęcherzem ma wpływ na  aktywność fizyczna (np. na spacer, bieganie, sport, siłownię itp.)?

Clear selection

Czy problem z pęcherzem ma wpływ  twoją zdolność do podróżowania?

Clear selection

Czy twój problem z pęcherzem ogranicza twoje życie towarzyskie?

Clear selection

Czy twój problem z pęcherzem  ogranicza  możliwość widywania się i odwiedzania przyjaciół?

Clear selection

5. RELACJE OSOBISTE

Czy problem z pęcherzem wpływa na twoje relacje z twoim partnerem?

Clear selection

Czy problem z pęcherzem  wpływa  na twoje życie seksualne?

Clear selection

Czy  problem z pęcherzem wpływa na twoje życie rodzinne?

Clear selection
6. EMOCJE

Czy problem z pęcherzem sprawia, że czujesz się przygnębiona?

Clear selection

Czy problem z pęcherzem sprawia, że czujesz niepokój lub zdenerwowanie?

Clear selection

Czy problem z pęcherzem sprawia, że źle się czujesz ze sobą?

Clear selection
7. SEN/ENERGIA

Czy twój problem z pęcherzem wpływa na twój sen?

Clear selection

Czy twój problem z  pęcherzem sprawia, że  czujesz się wyczerpana i zmęczona?

Clear selection
8. Czy wykonujesz którąś z poniższych czynności? Jeśli tak, to jak często?

Nosisz wkładki, aby zachować suchość?

Clear selection
Uważasz, ile płynów  pijesz
Clear selection

Zmieniasz bieliznę bo jest mokra?

Clear selection

Martwisz  się, jeśli poczujesz zapach?

Clear selection

Chcielibyśmy wiedzieć, jakie są twoje problemy z pęcherzem i jak bardzo wpływają na ciebie? Z poniższej listy wybierz tylko te problemy, które masz obecnie. Pomiń te, które Cię nie dotyczą.

Jak bardzo na ciebie wpływają?

CZĘSTOTLIWOŚĆ: bardzo częste chodzenie do toalety

Clear selection

NOKTURIA: wstawanie w nocy w celu oddania moczu

Clear selection

PILNOŚĆ: silne i trudne do opanowania pragnienie oddania moczu

Clear selection

NIETRZYMANIE MOCZU Z PARCIA: nietrzymanie moczu związane z silną chęcią oddania moczu

Clear selection

WYSIŁKOWE NIETRZYMANIE MOCZU: nietrzymanie moczu przy wysiłku fizycznym, np. kaszel, bieganie

Clear selection

MOCZENIE NOCNE: moczenie łóżka w nocy

Clear selection

NIETRZYMANIE MOCZU PODCZAS WSPÓŁŻYCIA: wyciek moczu podczas stosunku płciowego

Clear selection

ZAKAŻENIA DRÓG MOCZOWYCH:

Clear selection

BÓL PĘCHERZA: 

Clear selection
Dziękuję za poświęcony  czas!
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Google Forms