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VIKLANG SAHARA SAMITI DELHI
Registration Form for Persons with Disabilities ( दिव्यांगजनों की सुविधाओं एवं समस्याओं के समाधान हेतु पंजीकरण फॉर्म )
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Candidate Name  
उम्मीदवार का नाम
 *
Father's Name
पिता का नाम
 *
Mother's Name 
माता का नाम
 *
Date of Birth
जन्म की तारीख *
MM
/
DD
/
YYYY
Gender
लिंग *
Marital Status
वैवाहिक स्थिति *
Category 
वर्ग
 *
Address
पता
 *
District
ज़िला *
Contact No. 
संपर्क सूत्र *
Aadhar Card No.
आधार कार्ड नं.
Do you have a Disability Certificate ? 
क्या आपके पास विकलांगता प्रमाणपत्र है?
 *
Which type of Disability do you have ?  
आपको किस प्रकार की विकलांगता है?
 *
Percentage of Disability 
विकलांगता का प्रतिशत
 *
Educational Qualification 
शैक्षणिक योग्यता *
Area of Interest 
रूचि
 *
Current Status 
वर्तमान स्थिति *
Do you use any appliances? 
क्या आप किसी उपकरण का उपयोग करते हैं? *
Do you have participated in Paralympics ? If yes, which game have you participated ? 
क्या आपने पैरालिंपिक में भाग लिया है? यदि हां, तो आपने किस खेल में भाग लिया है? *
Do you have participated in Abilympics ?  If yes, which field have you participated ?  
क्या आपने एबिलिम्पिक्स में भाग लिया है? यदि हां, तो आपने किस क्षेत्र में भाग लिया है?
 *
Do you have taken any skill development training ? 
क्या आपने कोई कौशल विकास प्रशिक्षण लिया है? *
Which facilities have you already taken ? 
आपने पहले से कौन सी सुविधाएं ले रखी हैं? *
Required
Why are you filling this form and What benefits do you want to get from the organization ?  
आप यह फॉर्म किस लिए भर रहे हैं और आप संगठन से क्या लाभ प्राप्त करना चाहते हैं ?
 *
What suggestions would you like to give regarding Disability related Schemes ? 
दिव्यांगता संबंधी योजनाओं के संबंध में आप क्या सुझाव देना चाहेंगे? *
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