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脳梗塞 Web-Reha 問診
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今回の希望コース
*
トライアル（１回のみ）
４回コース（週１回基本）
８回コース（週２回基本）
病名
*
脳梗塞
脳出血
脳腫瘍
頭部外傷
パーキンソン病
Other:
Required
病巣部位をわかれば教えて下さい
Your answer
手術歴
あり
なし
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症状
*
右片麻痺
左片麻痺
感覚障害
肩などの四肢の痛み
言語障害
嚥下障害
視野障害
高次脳機能障害
筋力低下
Other:
発症時期
Your answer
リハビリテーション歴
*
あり
なし
既往歴(今までの病歴)、合併症
*
Your answer
現在の動きの状態(複数回答可)
*
一人で杖や装具なしで歩くことができる
一人で杖や装具を使えば歩くことができる
自力で立てる
自力で座れる
自力で起きたり寝返れる
介助で動いている
Other:
Required
日常生活で困っていることは何ですか？
*
Your answer
今回、オンラインリハビリを行おうと考えたきっかけを教えて下さい。
*
Your answer
今回のオンラインリハビリで改善したい、目標にしたいと考えてることは何ですか？出来るだけ具体的にお願いします。
*
Your answer
オンラインリハビリ実施時、手伝ってもらえる方はいますか？
*
いる(1人)
いる(2人以上)
いない
その他、ご不明点などがあれば、何でも自由に記載して下さい。
Your answer
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