Section 1 of 1
Анкета по боли
Здравствуйте. Это руководство поможет вам подготовиться к визиту врача с максимальной пользой. Заполните его перед визитом врача. Будьте готовы делать заметки. И подумайте о том, чтобы к вам присоединился член семьи или друг, чтобы собрать всю необходимую информацию.
Болит голова
Болит голова
Question
Question Type
Short answer
Paragraph
Multiple choice
Checkboxes
Dropdown
File upload
Linear scale
Multiple choice grid
Checkbox grid
Date
Time
Вариант 2
Add option
or
add "Other"
…
Answer key
(0 points)
Loading...
89220728203
89220728203
Question Type
Short answer
Paragraph
Multiple choice
Checkboxes
Dropdown
File upload
Linear scale
Multiple choice grid
Checkbox grid
Date
Time
Answer key
(0 points)
Loading...
Верхний плечевой пояс - где вы чувствуете боль?05
Верхний плечевой пояс - где вы чувствуете боль?05
Question Type
Short answer
Paragraph
Multiple choice
Checkboxes
Dropdown
File upload
Linear scale
Multiple choice grid
Checkbox grid
Date
Time
Loading image…
2
Вариант 4
Вариант 5
Вариант 6
Вариант 7
Вариант 7
1234
Other…
Add option
…
Answer key
(0 points)
Loading...
Боль
Боль
Question Type
Short answer
Paragraph
Multiple choice
Checkboxes
Dropdown
File upload
Linear scale
Multiple choice grid
Checkbox grid
Date
Time
Answer key
(0 points)
Loading...
Голова и шея - где вы чувствуете боль?
Голова и шея - где вы чувствуете боль?
Question Type
Short answer
Paragraph
Multiple choice
Checkboxes
Dropdown
File upload
Linear scale
Multiple choice grid
Checkbox grid
Date
Time
Loading image…
1
2
Вариант 3
89625823069
5
6
7
Ноющая боль
Вариант 9
Нет нужного варианта
Вариант 11
Вариант 12
Вариант 13
Вариант 14
Add option
or
add "Other"
…
Answer key
(0 points)
Loading...
Руки - где вы чувствуете боль?
Руки - где вы чувствуете боль?
Question Type
Short answer
Paragraph
Multiple choice
Checkboxes
Dropdown
File upload
Linear scale
Multiple choice grid
Checkbox grid
Date
Time
Loading image…
12
Нет нужного варианта
Ноющая боль
Вариант 5
Вариант 6
Вариант 7
Ноющая
Вариант 9
Вариант 10
Add option
or
add "Other"
…
Answer key
(0 points)
Loading...
Бедро - где вы чувствуете боль?
Бедро - где вы чувствуете боль?
Question Type
Short answer
Paragraph
Multiple choice
Checkboxes
Dropdown
File upload
Linear scale
Multiple choice grid
Checkbox grid
Date
Time
Loading image…
1
2
3
4
5
6
7
Нет нужного варианта
Add option
or
add "Other"
…
Answer key
(0 points)
Loading...
Туловище - где вы чувствуете боль?
Туловище - где вы чувствуете боль?
Question Type
Short answer
Paragraph
Multiple choice
Checkboxes
Dropdown
File upload
Linear scale
Multiple choice grid
Checkbox grid
Date
Time
Loading image…
1
2
3
4
7
8
Нет нужного варианта
Other…
Add option
…
Answer key
(0 points)
Loading...
Голень и стопы - где вы чувствуете боль?
Голень и стопы - где вы чувствуете боль?
Question Type
Short answer
Paragraph
Multiple choice
Checkboxes
Dropdown
File upload
Linear scale
Multiple choice grid
Checkbox grid
Date
Time
Loading image…
11
12
13
Нет нужного варианта
Other…
Add option
…
Answer key
(0 points)
Loading...
Как давно вы испытываете боль? (Выбери один вариант):
Как давно вы испытываете боль? (Выбери один вариант):
Question Type
Short answer
Paragraph
Multiple choice
Checkboxes
Dropdown
File upload
Linear scale
Multiple choice grid
Checkbox grid
Date
Time
От 1 года до 2 лет
От 6 месяцев до 1 года
Более 2 лет
Add option
or
add "Other"
…
Answer key
(0 points)
Loading...
Каков ваш средний уровень боли? (Выбери один) Оцените свою боль по шкале от 1 до 10, где 1 — минимальная, а 10 — самая сильная.
Каков ваш средний уровень боли? (Выбери один) Оцените свою боль по шкале от 1 до 10, где 1 — минимальная, а 10 — самая сильная.
Question Type
Short answer
Paragraph
Multiple choice
Checkboxes
Dropdown
File upload
Linear scale
Multiple choice grid
Checkbox grid
Date
Time
Loading image…
8
9
10
Вариант 4
Вариант 5
Вариант 6
Вариант 7
Вариант 8
Вариант 9
Вариант 10
Вариант 11
Вариант 12
Вариант 13
Add option
or
add "Other"
…
Answer key
(0 points)
Loading...
Как бы вы описали боль? (выберите все подходящие варианты, обведите\поставьте галочку):
Как бы вы описали боль? (выберите все подходящие варианты, обведите\поставьте галочку):
Question Type
Short answer
Paragraph
Multiple choice
Checkboxes
Dropdown
File upload
Linear scale
Multiple choice grid
Checkbox grid
Date
Time
Ноющая
Жгучая
Как будто током ударяет
Как будто замораживает
Онемение
Как будто колет иголками-покалывает
Расходящаяся волнами
Острая
Стреляющая
Режущая ножом
Пульсирующая
Other…
Add option
…
Answer key
(0 points)
Loading...
Без названия
Без названия
Loading...
Что вы уже пробовали, чтобы справиться с болью? (выберите все подходящие варианты):
Что вы уже пробовали, чтобы справиться с болью? (выберите все подходящие варианты):
Question Type
Short answer
Paragraph
Multiple choice
Checkboxes
Dropdown
File upload
Linear scale
Multiple choice grid
Checkbox grid
Date
Time
Режим активности/отдыха
Лед\охлаждение или нагревание
Упражнения/ЛФК
Коррекция диеты
Иглорефлексотерапия
Массаж\мануальные методы, остеопатия
Безрецептурные средства, например, ибупрофен, найз, кеторол, анальгин…
Чрескожная электрическая стимуляция нервов (ЧЭНС)
Лекарства, отпускаемые по рецепту, такие как миорелаксанты, противосудорожные препараты и некоторые антидепрессанты (сирдалуд, габапентин,амитриптилин…)
Рецептурные опиоидные препараты (трамадол…)
Интервенционные процедуры (блокады, локальная инъекционная терапия)
Операции
Other…
Add option
…
Answer key
(0 points)
Loading...
Link to Sheets
Message for respondents
This form is no longer accepting responses
Summary
Question
Individual
Insights
Total points distribution
Loading...
Settings
Responses
Manage how responses are collected and protected
Presentation
Manage how the form and responses are presented
Defaults
Form defaults
Settings applied to this form and new forms
Question defaults
Settings applied to all new questions