Fiche médicale et autorisation en cas d'urgence
Nom de l'enfant :
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Personne n°1 à contacter en cas d'urgence :
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Numéro de téléphone :
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Relation avec l'enfant :
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Personne n°2 à contacter en cas d'urgence :
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Numéro de téléphone :
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Relation avec l'enfant :
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Nom du médecin traitant :
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Numéro de téléphone du médecin traitant :
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Groupe sanguin de l'enfant :
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Allergies alimentaires :
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Allergies médicamenteuses :
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Opérations déjà subies :
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Veuillez indiquer toute autre information médicale utile (traitements en cours, troubles du comportement, etc)
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Déclaration pour les situations d'urgence médicale :
Recopier en complétant :                                                Je soussigné(e) Madame, Monsieur, ..............................., représentant légal, autorise le transfert à l'hôpital par un service d'urgence (Pompiers, SAMU) pour que puisse être pratiquée, en cas d'urgence, toute hospitalisation, intervention chirurgicale, y compris une anesthésie, qui s'avèrerait nécessaire sur notre enfant .......................
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Fait à ....................... Le : ...........................
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Paraphe / signature :
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