Request edit access
PSİKOLOJİK DANIŞMANLIK ONAM FORMU
Değerli Danışanımız,

Lütfen aşağıdaki sizin ve bizim hak ve sorumluluklarımız ile ilgili bilgileri dikkatle okuyunuz. Bu bilgiler size daha iyi hizmet verebilmemiz ve danışmanlık sürecinin daha etkin ilerleyebilmesi için önemlidir.
1. Çalışmamızın başarısı danışanın danışmanı ile işbirliği yapması ve açık iletişim kurmasına bağlıdır.
2. Seans sırasında konuşulanlar siz izin vermediğiniz sürece, sizinle danışmanınız arasında kalacaktır. Ancak istismar, intihar riski, siz veya yakınlarınızın zarar görmesi gibi durumlarda sizinle ilgili bilgileri izniniz olmadan mesleki etik ilkeleri ve yasalar doğrultusunda yetkili mercilerle paylaşabiliriz.
3. Bilimsel açıdan değerli olduğu düşünülen veriler, kimlik bilgileri gizli tutularak akademik amaçla kullanılabilir.
4. Seanslar 45 dakika sürer. Görüşme süresi iki tarafça gerekli görüldüğü takdirde 45 dakikayı aşabilir ya da daha kısa sürebilir.
5. Danışmanınıza, psikolojik danışma süreciniz, kendi yaşantınız ile ilgili olabileceği gibi danışmanınızın eğitimi ve yeterliliği hakkında da sorular sorabilirsiniz.
6. Her seans ücretlendirilir.
7. Kurumumuzda yapılan testlerin süresi ve ücreti, testin niteliğine göre değişmektedir. Danışan bu konuda açık bir şekilde bilgilendirilmelidir.
8. Uzmanımız elinde olmayan nedenle seansa geç gelebilir. Bu durumda görüşme sürenizi uzatarak 45 dakikayı tamamlar. Seansa siz geç geldiğinizde danışmanınız görüşme süresine ekleme yapmaz, seans normal zamanında biter.
9. Seansınız bir (1)gün öncesinden teyit edilir. Seansa katılamayacağınız durumda, seans saatinden en az 24 saat öncesine kadar seansınızı iptal etme hakkına sahipsiniz. 24 öncesine kadar iptal edilmeyen seansların ücretini ödemeniz gerekmektedir. Seansa katılamamakla ilgili haklı bir sebebiniz varsa ve belgelendirilirse danışandan ücret talep edilmez.
10. Seanstan önce alkol veya ilaç kullanmayın. Bu durumların sağlanmasından siz sorumlusunuz.
11. Gerekli gördüğü takdirde uzmanımız durumunuzu değerlendirmek için bir psikiyatri uzmanı ile görüşmenizi önerebilir.
12. Görüşmelerin dijital ortamda kayıt altına alınmayacağını, danışan mahremiyetini kişisel verilerin korunması kanunu çerçevesinde korunacağını taahhüt eder, bilgilendirilmiş onam formunu onaylamanız durumunda siz de psikolojik danışmanın mahremiyetini kişisel verilerin korunması kanunu kapsamında koruduğunuzu taahhüt etmiş olursunuz.
13. Terapiye dâhil olmak, yukarıdaki koşulların ve oturumların herhangi bir bölümünü kaydetmeme veya başkalarının önceden anlaşma yapmadan oturumu dinlemesine (telefon veya başka bir cihaz veya araçla) izin vermeme koşullarının kabulü olarak anlaşılacaktır.
14. Sizinle görüşme yapan uygulayıcıya hakaret, görüşme amacına uygun olmayan konuşma ve davranışlar olduğunda, uygulayıcı görüşmeyi sonlandırabilir.
15. 6698 sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu nezdinde Başvuru Formu'nda doldurmuş olduğunuz “Başvuru Nedeni” başlıklı alanın özel nitelikli veri kapsamına girmesi sebebiyle merkezimiz tarafınca korunmaktadır.

*18 yaşından küçüklerin velisi tarafından onaylanmalıdır.


Sign in to Google to save your progress. Learn more
Psikolojik danışmanlık görüşmesini kabul ediyorum ve ayrıca yukarıda yazılı olan ilkeleri okudum ve onaylıyorum. *
KVK Kanunu’nda tanımlanan özel nitelikli kişisel verilerim de dahil olmak üzere ilgili kişisel verilerimin işlenmesi, ilgili süreç kapsamında işlenme amacı ile sınırlı olmak üzere kullanılması ve paylaşılması, gereken süre zarfında saklanması konularında tarafıma gerekli aydınlatmanın yapıldığını ve belirtilen konular yönünden hiçbir baskı ve tehdit altında kalmadan özgür irademle açık rızamın bulunduğunu; işbu Aydınlatma Beyanını okuduğumu ve anladığımı kabul ediyorum. *
Danışanın Adı-Soyadı *
Cep Telefonu *
MM
/
DD
/
YYYY
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy