Оценка прогноза при синдроме диабетической стопы

Request edit access

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Оценка прогноза при синдроме диабетической стопы

Уважаемый пациент! Вам предлагается 21 вопрос.* Ответы на вопросы должны быть максимально точными.

*Все фото и материалы являются личной собственностью автора.

Email *

Record my email address with my response

Перед заполнением формы, пожалуйста, представьтесь. Как Вас зовут? *

Площадь раны (в см2) - измерять следует по крайним точкам *

S ≤ 2

2 < S ≤ 4

S > 4

Глубина раны (в мм) *

Менее 3

3-5

Более 5

Количество экссудата (для удобства измерений количество экссудата определяется количеством стерильных марлевых салфеток 16х14 см, необходимых для эвакуации отделяемого раны) *

До 1

2-3

Более 3

Характер экссудата - отделяемого из раны *

Серозный

Серозно-гнойный

Гнойно-фибринозный

Цвет гиперемии вокруг раны *

1 балл

2 балла

3 балла

Ширина области гиперемии вокруг раны (в мм) *

Менее 5

6-10

Более 10

Глубина раны (в мм) *

Менее 3

3-5

Более 5

Наличие запаха *

Еле уловимый

Неприятный умеренный

Зловонный

Наличие онихомикоза *

Отсутствует или минимальные изменения (нормотрофическая стадия онихомикоза)

Гипертрофическая стадия онихомикоза

Онихолитическая стадия онихомикоза, тотальное поражение ногтевой пластины

Уровень общей гигиены *

Достаточный

Удовлетворительный

Неудовлетворительный

Рост волос на тыле стопы *

Не изменен

Отмечается частичное выпадение волос

Отсутствует

Пульсация на артерии тыла стопы *

Сохранена

Ослаблена

Резко ослаблена/отсутствует

Сатурация на пальцах стоп (SaO2) - измерьте пульсоксиметром *

Выше 95%

92-95%

Ниже 92%

Онемение, снижение чувствительности стоп *

Незначительное снижение чувствительности

Умеренное снижение чувствительности

Резкое снижение или потеря вибрационной, тактильной и температурной чувствительности

Отеки стоп *

Незначительные

Умеренные

Значительные

Потливость стоп *

Не отличается от нормальной

Усилена

Резко усилена

Гиперпигментация кожи *

Отсутствует

Единичные очаги

Полностью стопа

Цианоз кожи - "синюшность" *

Отсутствует

Незначительный, на пальцах стоп

Уровень проксимальнее пальцев стоп - пальцы, с переходом на стопу

Шелушение кожи *

Незначительное

Очаговое

Значительное на всей стопе

Деформация стоп *

Вальгусная деформация 1 пальца стопы 1 степени

Вальгусная деформация 1 пальца стопы 2-3 степени

Вальгусная деформация 1 пальца стопы 3-4 степени, молоткообразная деформация пальцев стоп, деформации стоп вследствие хирургического вмешательства в анамнезе

Температура стоп, измерение проводится при стандартной температуре окружающей среды +19 - +22°С, в положении больного лежа на спине, с занесением результатов исследования в карту исследования *

28-30 °С

26-28 °С

Ниже 26 °С

Наличие хирургического вмешательства на стопах в анамнезе *

отсутствие

ХОГО - хирургическая обработка гнойного очага

Ампутация/ экзартикуляция пальца стопы

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Forms