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介助犬育成募金箱　申し込みフォーム(直管理)
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管理責任者　名（記入例：太郎） *
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募金受領時に受領書を発行いたします。受領書に記載するご名義は原則店舗名での発行となります。※寄付控除には使用できません。 *
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