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とどろきクリニック 事前登録、問診票
発熱外来以外の通常診察ご希望の患者様は以下へ
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1.  お名前(漢字・フルネーム) 例:山田 花子 *
2.  ヨミガナ 例:ヤマダ ハナコ *
3.  生年月日  例:19720410 *
4.  性別 *
Required
5.  郵便番号  例:4580831(※ハイフンなし) *
6.  住所、マンション名・号室(※省略せずに記入して下さい) *
7.  電話番号(日中の連絡先)※ハイフン(-)記入  例:123-4567-8910 *
8.  身長  例;172(cm)
9.  体重   例:62(Kg)
10.  現在の体温   例:36.5 *
11.  今日はどうされましたか? *
Required
12. ご症状の 詳細    *
例:〇月〇日の健康診断で、肝機能異常/1か月前から、腹痛と体重減少/半年前から便が細く、便に血が付く
13.  現在、他で治療を受けていますか? *
14.  現在、服用中の薬はありますか? *
15.  服用中の薬のある方は薬名をお教え下さい。
16.  薬や食物によるアレルギーはありますか? *
17.  アレルギーのある方は具体的にお教え下さい。
18.  飲酒はしますか? *
19.  飲酒される方は量はどのくらいですか?
20.  たばこは吸いますか? *
21.  たばこを吸う方は、1日当たり何本で、何年になりますか?  例:10本x15年
22.  以下の中で今までかかった病気はありますか?
23.  女性の方にお聞きします。現在妊娠している可能性はありますか?
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24.  当院をどのようにお知りになりましたか? *
Required
25.  オンライン診療の場合の注意事項(現在は行っておりません)
オンライン診療終了後、トークルームは削除致します。患者様の端末でもトークルームの削除をお願いします。事後のお問い合わせは診療時間内にお電話でお願いします。診療のビデオデータ、会話の⾳声データは記録しません。保険証医療証のみ当院で運⽤している電⼦カルテに保存します。症状によっては、オンライン診療の結果、直接ご来院頂き、対⾯診療が必要となる場合がありますのでご了承下さい。当オンライン診療は新型コロナウイルス感染拡⼤に伴い、院内感染予防を主⽬的とした厚⽣労働省から推奨される時限的な対応に伴って開始したもので、今後の状況によってはオンライン診療の内容を⼀部変更・中⽌する場合があります。オンライン診療にあたり、以下の対策を施すように指針がありますのでご理解下さい。 1)医師が⾏うべき対策〇オンライン診療システムを⽤いる場合は、患者がいつでも医師の本⼈確認ができるように必要な情報を掲載すること。〇医師側から患者側につなげることを徹底すること(第三者がオンライン診療に参加することを防ぐため。)。〇汎⽤サービスを⽤いる場合は、医師のなりすまし防⽌のために、社会通念上、当然に医師本⼈であると認識できる場合を除き、原則として、顔写真付きの「⾝分証明書」と「医籍登録年」を⽰すこと。〇端末⽴ち上げ時、パスワード認証や⽣体認証などを⽤いて操作者の認証を⾏うこと。2)患者に実施を求めるべき内容〇患者は、顔写真付きの⾝分証明書で本⼈証明を⾏うこと。顔写真付きの⾝分証明書を有さない場合は、⼆種類以上の⾝分証明書を⽤いて本⼈証明を⾏うこと。〇汎⽤サービスを使⽤する際は、患者側からは発信しないこと。
26.  注意事項:問診票送信後、診療時間内に、お電話☎をお願い致します。

受付☎ 052-621-0807

9時~12時【月・火・木・金・土
16時~19時【月・火・木
休診:水・日・祝日・土曜午後 
          
*
※患者様から当院へお電話をお願い致します。現時点では予約完了となっておりません。
27.  事前登録、問診表を正しく記⼊し、注意事項についてご理解頂けましたでしょうか︖ *
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