Request edit access
JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
¿Tienes Burnout?
Hola, si crees tener Burnout, completa este formulario, conversemos y veamos en conjunto como te podemos ayudar y agendar atención psicológica online, te esperamos.
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Email
*
Your email
Nombre y Apellidos
*
Your answer
Número de teléfono
*
Your answer
Marque los síntomas que tiene, si tiene uno o mas de ellos, contáctenos.
Tiene dificultades para dormir?
Tiene sensación de estar emocionalmente exhausto
Tiene cefaleas tensionales o dolores de cabeza
Desgaste o cansancio a nivel cognitivo
Siente ansiedad
Tiene dificultad en la interacción con una o mas personas
Dolor o tensión muscular
Se siente depresivo, triste o con baja autoestima
Se siente irritable o mal genio
Sensación de fatiga física
Envíanos un mensaje
Your answer
Desea que lo(a) contactemos para evaluar Psicoterapia?
*
Sí
No
Recuerda que también nos puedes contactar vía Whatsapp a Wsp1: +56 9 9670 52 41 / Wsp2: +56 9 9936 2062 / T: +56 41 246 2741 /
contacto@burnout.cl
/
www.burnout.cl
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
Privacy
Terms
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
