FORM SKRINING ROKOK DAN NAPZA

Request edit access

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

TANGGAL KUNJUNGAN PASIEN

Tanggal

YYYY

NAMA PASIEN

Diisi sesuai nama pasien yang tertera di Rekam Medis (RM)

TANGGAL LAHIR PASIEN

Tanggal

JENIS KELAMIN PASIEN

LAKI-LAKI

PEREMPUAN

Clear selection

NIK (NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN) PASIEN

ALAMAT PASIEN

Silahkan diisi dengan alamat lengkap disertai RT RW Kelurahan dan Kecamatan

GOLONGAN DARAH PASIEN

TIDAK TAHU

Other:

Clear selection

NAMA PENGISI SKRINING

Apakah anda pernah merokok (rokok, cerutu, vapor)?

Bila Jawaban Ya lanjut pertanyaan di bawahnya

TIDAK

Other:

Clear selection

SEJAK KAPAN MULAI MEROKOK

J ika tidak ingat tanggal pasti, boleh diisi hanya tahun saja

SUDAH BERAPA LAMA MEROKOK

Berapa Tahun.?

SEHARI BISA MENGHABISKAN BERAPA PUTUNG ROKOK?

Berapa Tahun.?

TIDAK

Clear selection

Apakah anda pernah mengkonsumsi minuman alkohol?

Bila Jawaban Ya lanjut pertanyaan di bawahnya

TIDAK

Clear selection

SEJAK KAPAN ?

Jika tidak ingat tanggal pasti, boleh diisi hanya tahun saja

SUDAH BERAPA LAMA ?

Berapa Tahun?

HABIS BERAPA DALAM SEHARI?

berapa mL?

Apakah anda pernah mengkonsumsi Ganja, Marijuana, Cimengpot?

Bila Jawaban Ya lanjut pertanyaan di bawahnya

TIDAK

Clear selection

SEJAK KAPAN ?

Jika tidak ingat tanggal pasti, boleh diisi hanya tahun saja

SUDAH BERAPA LAMA ?

Berapa Tahun?

HABIS BERAPA DALAM SEHARI?

Berapa Tahun?

Apakah anda pernah mengkonsumsi kokain?

Bila Jawaban Ya lanjut pertanyaan di bawahnya

TIDAK

Clear selection

SEJAK KAPAN ?

Jika tidak ingat tanggal pasti, boleh diisi hanya tahun saja

SUDAH BERAPA LAMA ?

Berapa Tahun?

HABIS BERAPA DALAM SEHARI?

Apakah anda pernah mengkonsumsi sabu, ekstasi?

Bila Jawaban Ya lanjut pertanyaan di bawahnya

TIDAK

Clear selection

SEJAK KAPAN ?

Jika tidak ingat tanggal pasti, boleh diisi hanya tahun saja

SUDAH BERAPA LAMA ?

Berapa Tahun?

HABIS BERAPA DALAM SEHARI?

Apakah anda pernah menghirup lem, bensin, tiner?

Bila Jawaban Ya lanjut pertanyaan di bawahnya

TIDAK

Clear selection

SEJAK KAPAN ?

Jika tidak ingat tanggal pasti, boleh diisi hanya tahun saja

SUDAH BERAPA LAMA ?

Berapa Tahun?

HABIS BERAPA DALAM SEHARI?

Apakah anda pernah mengkonsumsi obat tidur atau obat batuk secara terus-menerus?

Bila Jawaban Ya lanjut pertanyaan di bawahnya

TIDAK

Clear selection

SEJAK KAPAN ?

Jika tidak ingat tanggal pasti, boleh diisi hanya tahun saja

SUDAH BERAPA LAMA ?

Berapa Tahun?

HABIS BERAPA DALAM SEHARI?

Apakah anda pernah mengkonsumsi makanan yang membuat halusinasi?

Bila Jawaban Ya lanjut pertanyaan di bawahnya

TIDAK

Clear selection

SEJAK KAPAN ?

Jika tidak ingat tanggal pasti, boleh diisi hanya tahun saja

SUDAH BERAPA LAMA ?

Berapa Tahun?

HABIS BERAPA DALAM SEHARI?

Apakah anda pernah mengkonsumsi heroin, morfin, kodein?

Bila Jawaban Ya lanjut pertanyaan di bawahnya

TIDAK

Clear selection

SEJAK KAPAN ?

Jika tidak ingat tanggal pasti, boleh diisi hanya tahun saja

SUDAH BERAPA LAMA ?

Berapa Tahun?

HABIS BERAPA DALAM SEHARI?

Apakah anda pernah mengkonsumsi doubel LL, Dextro, Pil Anjing, Dimen?

Bila Jawaban Ya lanjut pertanyaan di bawahnya

TIDAK

Clear selection

SEJAK KAPAN ?

Jika tidak ingat tanggal pasti, boleh diisi hanya tahun saja

SUDAH BERAPA LAMA ?

Berapa Tahun?

HABIS BERAPA DALAM SEHARI?

NAMA PENGISI SKRINING

ASAL PENGISI SKRINING

Silahkan diisi
Jika petugas Pustu, sebutkan Pustu beserta nama pustu
Jika petugas Ruangan, sebutkan Ruangan beserta nama ruangan
Jika Petugas Posyandu, sebutkan Posyandu beserta nama posyandu

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Forms