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Solicitud de Producción de Anticuerpos Policlonales
Nombre completo *
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Teléfono de contacto *
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E-mail *
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Institución *
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Sección/Unidad/Laboratorio *
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Responsable a cargo *
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Datos para la facturación *
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Detalle del servicio protocolo CEUA 012/16
Número de antígenos a inocular *
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Número de animales * (3 animales/antígeno) *
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Breve descripción de los antígenos a inocular *
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Fecha tentativa de inicio *
MM
/
DD
/
YYYY
Observaciones
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Autorización del Responsable de la Sección/Unidad/Laboratorio
Declaro que mi supervisor aprueba esta solicitud de Producción de Anticuerpos Policlonales.
Nombre completo del responsable *
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