Request edit access
JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
Kwestionariusze przeznaczone dla osób z chorobą Parkinsona
Szanowni Państwo!
Nazywam się Dorota Regner i pracuję w Uniwersytecie Medycznym we Wrocławiu. Bardzo proszę o rzetelne wypełnienie poniższego kwestionariusza, którego wyniki wykorzystam w rozprawie doktorskiej Badanie jest anonimowe i służy do celów naukowych.
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
*
Your answer
Płeć:
*
Kobieta
Mężczyzna
Wykształcenie:
*
Podstawowe
Średnie
Wyższe
Miejsce zamieszkania:
*
Wieś
Miasto
Czy jest Pan/Pani czynny zawodowo?
*
Tak
Nie
Jak Pan/Pani ocenia swój status ekonomiczny?
*
Bardzo dobry
Dobry
Niski
Bardzo niski
Jaki jest czas trwania choroby [lata]:
*
Your answer
Czy jest Pan/Pani po szczepieniu DBS?
*
Tak
Nie
Jak często w ciągu dnia przyjmuje Pan/Pani leki?
*
Your answer
Czy choruje Pan/Pani na inne choroby przewlekłe? Jeśli tak to jakie?
*
Nie
Tak
Other:
Next
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. -
Terms of Service
-
Privacy Policy
Does this form look suspicious?
Report
Forms
