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チーム『ながぐつ』プロジェクト第143陣「大学生ボランティア隊」派遣:福島県いわき市
■実施要項（詳細）
[日程及び募集人員]（定員10名前後）　
第143陣　：　8/17（水）～8/20（土）
［集合時間］ 8/17　11:30
［解散時間］ 8/20　21：00ごろ（道路状況等で前後します）
［集合場所］ 日本財団第２ビル（東京都港区虎ノ門1丁目11番2号）6階会議室
［解散場所］ 東京駅
［活動場所］ 福島県いわき市　10名前後
　　　　　　    ※なお、活動場所は現地との調整により変更となる場合があります。
                ※現地との調整によっては2か所での実施となる場合があります。
                    その際は当方で振り分けさせていただきます。ご了承ください。

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参加希望日程 *
第143陣　8/17（水）～8/20（土）
派遣地 *
氏名 *
ふりがな *
年齢 *
生年月日 *
〇〇〇〇年〇〇月〇〇日
性別 *
国籍 *
大学名 *
学部 *
学年 *
携帯番号 *
緊急連絡先 *
保護者の方などの連絡先を記入してください。
E-mail（PC） *
持ち物や予定表、現地資料などを添付で送りますので、添付ファイルが開く事のできるパソコンアドレスをご記入ください。
E-mail（携帯） *
 前記のPCアドレスと違うものを記載してください。gakuvo.shien@gmail.comからのメールが届くように設定をお願いします。申込み後3日以内（土～月を除く）に申込み受領メールが届かない場合は03-6206-1529ご連絡ください。　
郵便番号 *
住所 *
所属しているサークル・団体名 *
※所属していない場合は「なし」とご記入ください。
ボランティア保険・天災Cプラン（2016年4月以降）に加入していますか？ *
※2016年3月31日以前に入ったボランティア保険は無効となります！
他団体でボランティア保険『天災Cプラン』に加入された方
すでに2016年4月1日以降ボランティア保険に加入している場合は、証券番号と加入プラン、加入日をお知らせください。わからない場合は、再加入していただきます。
Gakuvoサポーターの登録はお済みですか？ *
※登録される場合は、Gakuvo支援金（1口1,000円）を2口以上お支払いただきます。 登録された方は、登録日から2017年3月31日まで、Gakuvo支援金をお支払いいただかなくても“チームながぐつプロジェクト”にご参加いただけます。
参加動機（800字以上）をご記入ください。 *
800字に満たない場合は再提出となります。
持病をお持ちですか？（通院及び服薬も含む） *
食べられない食材をご記入ください。 *
上記質問で「はい」の方は症状や状態（アレルギーや精神疾患も含む）を簡単にご記入ください。 （食物アレルギーがある場合は食品名も記入）
医者から処方されている薬はありますか？ *
アレルギーや精神疾患も含む（必ずご記入ください）あるいは「なし」とご記入ください。
食事の量 *
備考（過去に参加したことのある陣数をご記入ください。例〇〇陣）
ご要望やご質問があればどうぞ
チームながぐつプロジェクトを知ったきっかけを教えてください。 *
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