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BE166応募フォーム

BE166試験について

①    サプリメント:粒タイプ(経口)

②    対象:健康成人男女(健診時20歳以上64歳以下)

中性脂肪が高めな方(当院での参加歴があり低い方は、お断りする可能性があります)

入院前後に採便があります。

他の臨床試験に参加していない方

スクリーニング前1ヵ月から試験終了までに、200ml以上の献血予定の無い方

スクリーニング含め、公共交通機関で来院可能な方(駐車場が利用できない為)

体重:BMIが18.5以上30未満の方

※参加となった場合、入院前日にPCR検査(無料)を受け、陰性の方のみ参加

③    症例数:40例

④    日程:

1)   スクリーニング(200名程度)※所要時間7時間程度 【通院1回】

9/20(火)~10/6(木)【10/1((土)10/2((日))除く)】15日間

100017:00 (所要時間7時間程度) 18名迄(受付時間=9:30~9:50)

2)   PCR検査(入院日程参加予定者) 【通院2回】

入院日の前日10:00~13:00(所要時間:10分程度)

3)入院

本試験(スクリーニング適格者) 【1泊2日×2回】 17:00集合/17:00解散

 以下のいずれかの日程

①    10/29(土)-30(日)、11/22(火)-23(水) 

②    11/2(水)-3(木)、12/3(土)-4(日) 

③    11/8(火)-9(水)、12/14(水)-15(木)

4)便持参来院 【通院2回】                                         

   退院後1週間を目途に採便して持参いただきます。

⑤    治験協力費:

・スクリーニング      ¥5,000(交通費込み)

・本試験参加者    ¥60,000

(※1泊2日×2回、通院4回(PCR検査通院2回、便持参通院2回)の交通費含む)

 

注意)

・当院での個人情報の取り扱い(試験のご案内)については、

応募フォームの入力をもって、同意したものとみなします。

・健診前3日以内の運動、飲酒は禁止です。

・スクリーニング前日の夕食は、統一夕食を21時までに摂取していただき、その後は絶食・絶水(少量の水は可)の状態で来院いただきます。統一夕食については、応募フォーム内を確認して下さい。・スクリーニング参加の方に以下の依頼をお願い致します。

1)   アドレス「chiken-be@hpgr.jp」の受診設定

2)   TEL「080-6096-4219」「080-6076-1186」および「080-6084-9546」の電話帳登録

※聖陵ホスピタル 治験管理室 石川/伊藤/堀

※健診結果や追跡等の連絡を上記メール/携帯より入れます。                   

 

以 上

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