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因應嚴重特殊傳染性肺炎旅遊史調查表
調查期間：3/30起至疫情舒緩
調查對象：本校國中部學生及同住之家人

如有需自我健康監測或隔離者，請配合政府政策。

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班級 *
學生姓名 *
連絡電話 *
4/2~4/5期間是否有到政府警示人潮眾多之11個風景區?(11個景點包括，阿里山森林遊樂園、花蓮東大門夜市、嘉義文化路、台南關子嶺、虎頭埤、烏山頭水庫及湖境渡假會館等埤塘風景區、高雄興達港、旗山老街、雲林北港朝天宮等10處、屏東縣南州鄉以南（含墾丁觀光景點） *
Required
是否有正在進行居家隔離或居家檢疫之同住家人? *
正在進行居家隔離或居家檢疫者與學生的關係為何?
學生同住之家人正在進行.....
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隔離或檢疫的時間為(EX: 3/25~4/8)
感謝您的填答，請配合政府防疫政策，積極掌握同住家人之健康狀況並保持適當社交距離，實施必要之居家隔離、檢疫，多一分小心，我們就多一分安心。
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