Request edit access
מועצה מקומית כפר-ברא
טופס הצהרת בעל העסק על פי תו הסגול
Sign in to Google to save your progress. Learn more
טופס הצהרהתקנות שעת חירום (נגיף הקורונה החדש - הגבלת פעילות)(תיקון מס' 7) התש"ף - 2020(תקנה 5)(ב) (2א)(א) (1א) ו–(א 1))התחייבות בדבר יישום הפעולות הנדרשות בתקנות שעת חירום (נגיף הקורונה החדש - הגבלת פעילות), התש"ף 2020. שליחת הטופס, מהווה חתימת בעל/ת העסק על ההצהרה
שם משפחה *
שם פרטי *
חעודת זהות / ח.פ *
כתובת דואר אלקטרוני *
שם העסק *
סוג העסק *
רחוב *
טלפון נייד *
טלפון העסק *
אני מצהיר כי המקום או העסק עומד בתנאים המפורטים בתקנה (5)(ב)(2א)(א) / בתקנה 5(ב)(2א) לתקנות שעת חירום (נגיף הקורונה החדש - הגבלת פעילות), התש"ף (להלן - הפעולות).אני מודע לחובתי לקיום התנאים האמורים במקום או בעסק לטובת שמירה על בריאות הציבור
מובהר בזאת כי קבלת הצהרתך אינה מהווה היתר / רשיון להפעלת העסק וכי ככל שאין בידך רשיון עסק/ היתר בניה להפעלת העסק במקום ( ככל שנדרש) עליך לפעול לקבלתו.
תאריך מילוי ההצהרה
MM
/
DD
/
YYYY
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy