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Fiche de repérage des discriminations
Cette fiche est un outil permettant au professionnel de caractériser ou non une discrimination (au sens juridique) lorsqu'il est face à une situation qu'il considère potentiellement discriminatoire. Cette fiche permet d'objectiver le ressenti discriminatoire vécu par les habitant-e-s et les usagers des structures de l'insertion sociale et professionnelle, et d'aider le-la professionnel-le à accompagner au mieux les personnes victimes. Elle permet aussi de faire remonter les situations vécues sur le territoire afin d'avoir un aperçu au niveau de l'arrondissement des discriminations les plus prégnantes dans le but de mieux les combattre.
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Type de situation
Vous devez ici cocher le type de situation que la personne que vous rencontrez/accompagnez a rencontré
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Structure qui signale la discrimination ( le nom de la personne qui signale est facultatif)
Date
MM
/
DD
/
YYYY
IDENTIFICATION DE LA PERSONNE DISCRIMINEE
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Sexe de la personne discriminée
Age de la personne discriminée
IDENTIFICATION DE LA DISCRIMINATION
Identification du/des critères (plusieurs cases peuvent être cochées)
Si la discrimination est dans le domaine de l'emploi, elle se situe :
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Si elle se situe dans un autre domaine :
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Situation vécue
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Fonction du discriminateur supposé
Identification de la structure mise en cause
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Précisez si possible le domaine d'activité
LA DISCRIMINATION RENCONTREE
Pouvez-vous nous décrire de façon synthétique la situation vécue?
SUITE A LA DISCRIMINATION RENCONTREE
Comment avez-vous réagi?
Comment avez-vous traité la situation?
Quelles difficultés avez-vous rencontré?
Qu'est ce que la personne a souhaité faire suite à vos conseils?
Le-la déclarant-e envisage d'engager une demande de médiation ou une procédure?
Avez-vous réorienté la personne vers d'autres structures? Si oui, lesquelles?
Avez-vous d'autres informations à ajouter?
Ces fiches seront traitées avec le correspondant du Défenseur des droits - Pour toute question ou information supplémentaire, contacter Claire Dupin : cdupin@apsv.fr 
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