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MAPA DE RIESGO BIOPSICOSOCIAL EN ESCOLARES. Usaquén 2015
Favor registre las situaciones o conductas irregulares que usted considere se presentan en el escolar al que se está observando. Se recuerda el carácter confidencial de esta información.
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* Indicates required question
IDENTIFICACION DEL ESTUDIANTE
COLEGIO /Ciudad /Localidad
*
Agustín Fernández .Bogotá . Localidad 1
Other:
NOMBRE COMPLETO DEL ESTUDIANTE
*
PRIMERO APELLIDOS LUEGO NOMBRES
Your answer
EDAD DEL ESTUDIANTE
*
Your answer
GENERO DECLARADO POR PARTE DEL ESTUDIANTE
*
Choose
FEMEMINO
MASCULINO
INTERSEXUAL
NO ESTÁ SEGURO
CURSO DEL ESTUDIANTE
*
EN NUMEROS
Your answer
SEDE DEL ESTUDIANTE
*
Choose
SEDE A
SEDE B
SEDE C
OTRA
JORNADA DEL ESTUDIANTE
*
Choose
MAÑANA
TARDE
NOCHE
UNICA
NUMERO DE IDENTIFICACION DEL ESTUDIANTE
*
Your answer
NOMBRE DE LOS PADRES
OPCIONAL
Your answer
PRESUNTAS SITUACIONES IRREGULARES EN POBLACION ESCOLAR
Puede señalar varias situaciones simultáneamente
1. PRESUNTAS SITUACIONES IRREGULARES EN EL ÁMBITO DOMESTICO
*
Puede seleccionar varias opciones de manera simultánea
Abuso Sexual (A.S)
Atención deficiente en salud.
Atención domestica deficiente.
Embarazo en la infancia o la adolescencia.
Explotación Sexual ( E.S)
Maltrato en ámbito doméstico.
Menor en Situación laboral.
Amenaza a algún miembro de la familia.
Contacto con Sustancias Psicoadictivas(S.P.A)
Paternidad sobreprotectora.
Parentalización del Niño o adolescente.(asignación del rol parental al hijo)
NINGUNA SITUACION IRREGULAR EN EL ÁMBITO DOMESTICO
Other:
Required
2. PRESUNTAS SITUACIONES IRREGULARES EN EL ÁMBITO ESCOLAR
*
Puede señalar varias situaciones simultáneamente
Involucrado en Acoso,Discriminación ,o Intimidación Escolar (Bullying y/o Ciberbullying).
Desempeño académico por debajo del promedio del curso.
Deserción escolar continua o discontinua de 15 días.
Situaciones Sexuales Irregulares en ámbito público.
Necesidades Educativas Especiales (NEE) asociadas o no con discapacidad .
Lesiones Personales evidentes(Accidentalidad)
Evasión y/o inasistencia escolar continuada.
NINGUNA SITUACIÓN IRREGULAR REGISTRADO EN AMBITO ESCOLAR
Other:
Required
3. PRESUNTOS COMPORTAMIENTOS IRREGULARES EN AMBITO INTRA-PERSONAL
*
Puede señalar varios comportamientos simultáneamente
Acaparamiento
Comportamientos Adictivos
Comportamientos Autolesivos no suicidas.
Comportamientos Suicidas(conducta e ideación suicida)
Trastornos de la Alimentación.(Anorexia,Bulimia)
Comportamiento Disocial.(viola los derechos básicos de otras personas o normas sociales importantes .)
Comportamiento Perturbador, Oposicionista, Hostil y/o Desafiante
NINGUNA SITUACION IRREGULAR REPORTADA EN ÁMBITO INTRA-PERSONAL
Other:
Required
4. PRESUNTAS SITUACIONES DE RIESGO EN EL AMBITO COMUNITARIO
*
Puede señalar varias situaciones simultáneamente
Vinculación a Culturas Urbanas
Vinculación a Pandillas reconocidas en el sector
Frecuentar salas de videojuegos
Uso de rutas de riesgo (Casa- Colegio-Casa)
Peleas callejeras
NINGUNA SITUACION IRREGULAR EN ÁMBITO COMUNITARIO
Other:
Required
IDENTIFICACION DEL REMITENTE
NOMBRE COMPLETO DEL REMITENTE/CARGO
*
Your answer
E-MAIL DEL REMITENTE
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COMENTARIOS/RECOMENDACIONES/PREGUNTAS
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