Request edit access
JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
Survey Kepuasan Layanan Disabilitas
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Pihak Pengguna Fasilitas
Nama (dalam inisial)
*
Your answer
Usia
*
Your answer
Jenis Disabilitas
*
Disabilitas Pendengaran
Disabilitas Wicara
Disabilitas Mobilitas
Disabilitas Penglihatan
Jenis Alat Bantu yang dibutuhkan
*
Alat Bantu Dengar
Kursi Roda
Kruk / Walker
Jenis Layanan (Pilih Sesuai Dengan Alat Bantu Yang Anda Butuhkan)
Alat Bantu Dengar
Apakah kualitas suara Alat bantu Dengar yang disediakan terdengar dengan baik dan jelas?
Kurang Jelas
Cukup Jelas
Jelas
Sangat jelas
Clear selection
Fasilitas Kursi Roda dan Walker
Apakah fasilitas kursi roda dan walker yang disediakan cukup membantu dalam memperoleh pelayanan dari Pengadilan?
Kurang Membantu
Cukup Membantu
Membantu
Sangat Membantu
Clear selection
Kualitas Layanan
Apakah Pemberi Layanan telah paham cara berinteraksi dengan penyandang disabilitas serta menguasai keterampilan dan etiket berinteraksi dengan penyandang disabilitas?
Kurang terampil dan menguasai
Cukup terampil dan menguasai
Terampil dan menguasai
Sangat Terampil dan menguasai
Clear selection
Saran
Apabila ada pelayanan kami yang kurang memuaskan / tidak sesuai harapan, mohon untuk menuliskan alasan kekurangan tersebut, sehingga kami dapat segera memperbaikinya
Your answer
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
