Request edit access
บุคลากรติดเชื้อขณะปฏิบัติงาน
Sign in to Google to save your progress. Learn more
หน่วยงานที่รายงาน *
เพศ *
HN *
อายุ(ปี) *
อายุการทำงานในโรงพยาบาลภูเขียวเฉลิมพระเกียรติ (ปี) *
ตำแหน่งที่ปฏิบัติงาน *
ในรอบปีที่ผ่านมาท่านได้รับภูมิคุ้มกันโรค *
Required
 ในรอบปีที่ผ่านมาผลตรวจเอกเรย์ปอดของท่าน *
ท่านให้การดูแลรักษาผู้ป่วยโรค *
Required
ครั้งนี้ท่านเจ็บป่วยด้วยโรค *
ท่านมีอาการ หลังดูแลผู้ป่วย/สัมผัสกับผู้เจ็บป่วยโรคติดเชื้อ กี่วัน
มีบุคลในครอบครัว /เพื่อนร่วมงาน /บุคคลใกล้ชิด เจ็บป่วยด้วยโรคที่ท่านมีอาการ/เจ็บป่วย *
ขณะทำงานท่านใส่เครื่องป้องกันร่างกาย *
Required
ได้รับการตรวจ/หยุดงานตามแนวทางปฏิบัติของโรงพยาบาล(งานIC) *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms