Questionário Coleta de Dados para Elaboração do Mapa com Pessoas com Deficiência no Estado do Rio de Janeiro

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1. Nome: *

Pergunta destinada a Pessoa com deficiência (Pcd)

2. Sexo: *

Pergunta destinada a Pessoa com deficiência (Pcd)

Masculino

Feminino

3. Data de Nascimento: *

Pergunta destinada a Pessoa com deficiência (Pcd)

YYYY

4. CPF da Pessoa com deficiência

5. R.G. da Pessoa com deficiência

6. Nome do Responsável: *

7. Endereço Completo: *

Pergunta destinada a Pessoa com deficiência (Pcd)

8. Bairro *

9. Cidade: *

10. CEP: *

11. Qual (is) tipo (s) de deficiência (s) ou restrição de mobilidade você possui? *

Resposta Múltipla

Não enxerga absolutamente nada

Não enxerga nada, possuindo apenas percepção de luz

Enxerga com grande dificuldade, mesmo com lupas ou ampliação

Não ouve absolutamente nada

Ouve com dificuldade, mesmo com o uso do aparelho

Ouve sem dificuldades com o uso de aparelho

Surdocegueira

Deficiência intelectual / mental com limitação em uma ou mais habilidades como: comunicação, cuidado pessoal, aprendizagem escolar, Relações sociais, saúde e segurança, lazer e trabalho

Autismo

Deficiência acentuada no crescimento (nanismo)

Deficiência acentuada no crescimento (gigantismo)

Paralisia cerebral

Amputação e um determinado membro ou parte de membro

Dificuldade total / parcial para movimentar pernas e braços

Dificuldade total / parcial para movimentar pernas

Dificuldade total / parcial para movimentar braços

Required

12. Sobre a escrita do Português, você considera que: *

Pergunta destinada a Pessoa com deficiência (Pcd)

Escreve corretamente

Escreve com dificuldade

Não sabe escrever

13. Sobre a leitura do Português, você considera que: *

Pergunta destinada a Pessoa com deficiência (Pcd)

Lê corretamente

Lê com dificuldade

Não sabe ler

14. Frequenta escola ou faculdade? *

Pergunta destinada a Pessoa com deficiência (Pcd)

Sim

Não, mas já frequentou

Não, nunca frequentou

15. Tipo (s): *

Pública Municipal

Pública Estadual

Escola ou Faculdade Particular

Particular especial

Instituição / ONG / Associação

Faculdade pública

16. Escolaridade: *

Pergunta destinada a Pessoa com deficiência (Pcd)

Fundamental Incompleto

Fundamental Completo

Ensino Médio Incompleto

Ensino Médio Completo

Curso Profissionalizante Completo

Curso Profissionalizante Incompleto

Superior InCompleto

Superior Completo

Pós Graduação Incompleto

Pós Graduação Completo

17. Trabalha: *

Pergunta destinada a Pessoa com deficiência (Pcd)

Sim

Não

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