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Roda de Rapé!
Questionário de Pré Avaliação!
Email *
Dados pessoais!
Número de Telefone Celular: *
Nome Completo: *
Idade: *
CPF: *
Endereço Completo (rua, número, complemento, bairro, cidade, estado e CEP): *
Anamnese!
Está gestante ou suspeita de gestação? *
Se está gestante, qual o período da gestação? *
Tem ou já teve, alguma dessas doenças (disfunções)? *
Required
Se tem ou já teve descreva quais, há quanto tempo e qual o tratamento utilizado? *
Faz uso de medicamento controlado? *
Se sim, quais medicamentos e há quanto tempo de uso? *
É fumante? *
Se sim, há quanto tempo é fumante? *
Faz uso de bebidas alcoólicas? *
Se faz uso de bebidas, qual quantidade e há quanto tempo? *
Faz uso de alguma substância ilícita? *
Se faz uso, qual a substância e qual a frequência? *
Já consagrou ou consagra (utiliza) a Medicina do Rapé? *
Se sim há quanto tempo e qual a frequência da consagração (utilização do Rapé)? *
Recomendações! *
Principalmente para as pessoas de primeira consagração, para que ocorra um excelente aproveitamento da Medicina do Rapé é recomendado que, pelo menos de 12h a 48h antes:

• Reduzir o consumo de sal, açúcares, cítricos, cafeína e proteína animal ( principalmente carnes vermelhas) se possível, não comer carnes!

• Reduzir o consumo de bebidas alcoólicas ou outras substâncias químicas que, não sejam referentes a tratamento sob orientação médica!

•Chegar ao local, com uma hora de antecedência!

•Vestimentas apropriadas.

Mulheres:
Vestidos ou Saias abaixo dos joelhos, com calça ou bermuda por baixo, calças ou bermudas confortáveis abaixo dos joelhos, roupas que não sejam, transparentes nem decotadas!

Homens:
Blusas, calça ou bermuda abaixo dos joelhos, que sejam confortáveis!

Estou ciente:
Confirmação de legitimidade das respostas! *
Eu, afirmo que li e estou ciente das recomendações, assim como tudo o que respondi no questionário de pré avaliação para a Roda de Rapé é verdade, e me responsabilizo por quaisquer danos físicos e psicológicos caso tenha omitido ou desvirtuado as respostas das perguntas do referente questionário!
Data e cidade do preenchimento do formulário! *
(dia, mês, ano e cidade)
Autoriza o uso de sua imagem em fotos e vídeos sem retorno monetário, por tempo indeterminado em postagens futuras com a finalidade de divulgação dos próximos eventos e partilhas relacionadas? *
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
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