Request edit access
INSCHRIJVING CHIROKAMP BEVEL 2019
Naam
Your answer
Voornaam
Your answer
Geboortedatum *
MM
/
DD
/
YYYY
Groep *
Adres *
Your answer
Mailadres(sen) *
Your answer
Telefoonnummer(s) *
Your answer
Naam en telefoonnummer eigen huisarts *
Your answer
Uw kind lijdt aan:
Uw kind lijdt aan een allergie voor bepaalde voedingsmiddelen
Your answer
Uw kind lijdt aan een allergie voor bepaalde stoffen
Your answer
Uw kind lijdt aan een allergie voor bepaalde geneesmiddelen
Your answer
Uw kind lijdt aan andere aandoeningen:
Your answer
Mijn kind heeft bloedgroep: *
Your answer
Werd uw kind gevaccineerd tegen tetanus? Zo ja, in welk jaar? *
Your answer
Moet uw dochter tijdens het kamp geneesmiddelen innemen? Zo ja, welke en hoe dikwijls? *
Your answer
Wie contacteren als ouder(s) en/of voogd(en) niet bereikbaar zijn? Naam. *
Your answer
Wie contacteren als ouder(s) en/of voogd(en) niet bereikbaar zijn? Telefoonnummer. *
Your answer
Eet uw kind vegetarisch, halal of een ander specifiek dieet? *
Your answer
Kan uw kind zwemmen? *
Kan uw kind deelnemen aan sport en spel afgestemd op zijn/haar/hun leeftijd? *
Is uw kind vlug moe? *
Leiding mag – behalve EHBO – niet op eigen initiatief medische handelingen uitvoeren. Zonder toestemming van de ouders mogen ze zelfs geen pijnstillende of koortswerende medicatie toedienen, zoals Perdolan, Dafalgan of aspirines. Hieronder kunt u hen die toestemming geven zodat ze voor dergelijke zorgen niet naar een arts moeten. Wij geven toestemming aan de leiding om bij hoogdringendheid aan ons kind een dosis via de apotheek vrij verkrijgbare pijnstillende en koortswerende medicatie toe te dienen*: *
Ik, als ouder, bevestig de online mediche fiche hebben ingevuld *
Ik, als ouder, geef toestemming dat mijn kind mee op chirokamp gaat. *
Andere inlichtingen
Your answer
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service