JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
大地之愛癌症基金會贈書活動_贏戰肺癌
我們需要您的協助,每一份我們都深深感激
如您也希望獲得此書,但並非贈書對象,您可以向我們直接購買。
點我購買:
http://goo.gl/forms/j44tlE3rn9
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
填寫表單,即贈送贏戰肺癌書籍乙冊
您的性別
*
男
女
您的年齡
*
<30
30-40
41-50
>65
診斷期程
*
第一期
第二期
第三期
第四期
不知
診斷年份
*
MM
/
DD
/
YYYY
治療方式
*
(可複選)
內視鏡手術
傳統開胸手術
化學治療
放射線治療
標靶治療
Required
目前癌友概況
*
完全康復
尚在治療中
已過世
(診斷至過世約____年)
Your answer
辛苦了,我們將把書籍盡速寄送給您,請告訴我們您的聯絡方式
姓名
*
Your answer
E-mail
*
(寄書後通訊用)
Your answer
手機號碼
*
(寄書後通訊用)
Your answer
送書地址
*
Your answer
本基金會為非營利團體,我們出書的宗旨在於提升健康防癌的正確觀念,進而達到身心更健康之目標。
如您也希望獲得此書,但並非贈書對象,您可以向我們直接購買
直接訂購:
http://goo.gl/forms/j44tlE3rn9
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
Forms
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
Terms of Service
Privacy Policy
Help and feedback
Contact form owner
Help Forms improve
Report