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다이어트 설문
* 진행과정
설문지 제출해주시면 [카카오톡연락→전화상담→계좌입금/카드결제→택배발송] 순으로 진행됩니다.
꼭!!! 문항 제출 후 -
매일백세한의원 카카오톡 (링크)
에
"000(이름) 설문지 작성완료" 메시지 부탁드립니다.
* 다이어트한약은 전문한의약품으로 약의 효과와 부작용은 개개인마다 차이가 있습니다.
* 확인 후 순차대로 원장이 직접 전화 상담을 드립니다.
* 전화상담 후 2~4일 내 (주말제외) 우체국택배로 처방을 받을 수 있습니다.
* 내원 시 인바디 측정, 상담, 바로 처방이 가능합니다.
* 처방 문의가 많아 전화 연락이 지연될 수 있습니다, 미리 양해 부탁드립니다. 감사합니다:)
* 질문에 빨간 *표시는 필수 응답 부탁드립니다.
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* Indicates required question
설문지 작성 전 [복용법] 영상 꼭! 봐주세요!
1. 환자분 성함, 나이, 키, 몸무게를 적어주세요
*
Your answer
2. 환자분 연락처를 적어주세요
*
Your answer
3. 환자분 주민번호를 적어주세요(앞자리와 뒷자리 13자리 모두 적어주세요)
*
*개인정보 보호법에 의거합니다. 개인정보는 차트작성 및 연말정산소득공제에 사용됩니다.
Your answer
4. 평소 아프신 곳, 복용하는 약, 임신가능성, 수유여부 적어주세요 (ex 뇌혈관,심장, 신장, 정신과 질환, 간염, 알레르기, 고혈압, 당뇨, 갑상선항진증, 우울증약 암 등)
Your answer
5. 매일백세한의원 다이어트약을 복용해본 경험이 있으실까요?
*
처음입니다 (초진)
복용한 적 있습니다 (재진)
매일백세한의원 약은 먹어봤는데 상담받은적은 없습니다 (초진)
Required
6. 추가 증정 이벤트 : 소개자(전화번호까지), 카페이름, 인스타광고 중 어떤 것을 보고 신청하셨나요? [중복 작성 가능]
추가 증정 이벤트 '2개' 까지 만 중복 적용 ( 2,3달 감량 : +1통 / 2,3달감량+요요관리 : +2통 / 1달 : 모든 이벤트 제외)
Your answer
7. 택배 받으실 성함, 주소, 전화번호를 적어주세요
*
1. 성함 2. 주소 3. 전화번호 모두 적어주시고 // 정확한 배송을 위하여 한번 더 확인부탁드립니다^^
Your answer
8. 예전에 다이어트 약 드셔보신적 있으실까요? (양약 / 한약) / 부작용은 없었나요?
*
Your answer
9. 몸 상태는 어떠한가요?
그렇다
잠들기 힘들다, 잠자다가 자주 깬다
속쓰림이 있다
미식거림이 있다
두통이 있다
커피마시면 두근거리거나 잠을 못잔다
최근 1년내 식욕억제제,다이어트한약을 복용
변비가 심하다
그렇다
잠들기 힘들다, 잠자다가 자주 깬다
속쓰림이 있다
미식거림이 있다
두통이 있다
커피마시면 두근거리거나 잠을 못잔다
최근 1년내 식욕억제제,다이어트한약을 복용
변비가 심하다
10. 평소 몇시부터 몇시까지 주무시나요?
*
예시) 12시부터 7시까지
Your answer
11. 평소 아침, 점심, 저녁을 <몇시>에 <어떤 음식>을 드시나요?
*
예시) 아침 7시 커피, 고구마 / 점심 1시 한식 / 저녁 7시 한식 또는 외식
Your answer
12. 다이어트 프로그램을 선택해주세요
*
프로그램은 4단계 ( 1주일에 1통 복용 ) 기준입니다
1달 감량 : 감비환 5통 : 9만원 (모든 이벤트 제외)
2달 감량 : 감비환 8+1통 : 15만8천원
3달 감량 : 감비환 13+1통 : 23만7천원
2달 감량 + 6개월 요요 : 감비환 18+2통 : 33만원
3달 감량 + 6개월 요요 : 감비환 28+2통 : 47만원
재진 만 : 감비환 40 + 8 : 66만원
재진 만 : 감비환 60 + 12 : 99만원
재진 만 : 감비환 80 + 16 : 115만2천원
13. 전화상담 희망시간을 체크해주세요
*
* 진료가 밀리면 당일 희망시간에 맞춰 전화연락을 못 드릴 수 있습니다, 미리 양해 부탁드립니다.
주중 오전 10시 ~ 12:30
주중 오후 2시 ~ 5시
주중 오후 6시 ~ 7시
토,일,공휴일 10시 ~ 14:30
14. 상담 방법을 선택해주세요.
영상통화
전화통화 (영상통화 불가능)
Clear selection
15. 계좌이체하실 "입금자명"을 적어주세요 / 현금영수증 받을 휴대폰 번호 or 사업자번호 적어주세요.
입금계좌 하나은행 송원석 648 910170 83907 // 공란 시 위 주민번호로 현금영수증 발행.
Your answer
16. 카드결제 희망시 [카드회사,카드번호,유효기간,무이자 00개월]를 적어주세요
BC, KB, 신한, 삼성, 농협, 현대 카드 3개월 무이자 가능 (하나카드 비대면 불가, 롯데카드 무이자 불가)
Your answer
17. 다이어트
진료 목적을 위하여 개인정보 제공, 작성주신 핸드폰 번호로 카카오톡 전송에 동의하십니까? (필수답변)
*
동의합니다.
꼭!!!
맨 아래
빨간색
"제출"
버튼 눌러주시고,
이후 카카오톡 보내주세요!
< 카카오톡 보내는 방법 >
1. 맨 아래 빨간색
"제출"
버튼 누르고 나면,
2. 아래 사진같이
"파란색 영어"
카카오톡 링크가 나옵니다.
*
3. 파란글자 클릭하시고, 카카오톡으로 "이름+설문지 작성완료" 카톡 보내주세요! 카카오톡을 꼭 해주셔야 연락이 갑니다!!
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