Анамнез клієнта | Online супровід

Request edit access

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Анамнез клієнта | Online супровід

Первинний збір інформації, котрий дозволить скласти первинну картину про Вас, для побудови алгоритму роботи під ваші потреби та цілі

П.І.Б.

Контактні дані/ Нік телеграм/ номер мобільного *

Зріст | Вага (у даний момент) | Вік *

Заміри (по максимальним точкам об'єму):

Грудь

Живіт (НЕ талія)

Сідниці

Бажена вага / за який період

Чому вирішіли схуднути (по можливості вкажіть одну або декілька причин)
*

Почали турбувати давлячі болі біля серця

Задишка

Погано виглядаю

Болять суглоби

Required

Хронічні захворювання (якщо є)
*

Алергії (якщо є)

Чи були перенесені операції (якщо так - то які / коли ?)
*

Травми (якщо є/ були в минулому)

Палите цигарки

Так

Ні

Clear selection

Кількість вживаємого алкоголю в тиждень/ місяць
*

О котрій годині лягаєте спати , о котрій прокидаєтесь ?

Рівень фізичної активності

Оберіть відповідний варіант

1 група (дуже низька фізична активніть) працівники переважно розумової праці, фізичне навантаження відсутнє

2 група (низька фізична активність), працівники зайняті легкою працєю, тренування 1-2 рази на тиждень, не регулярно, на вихідних лижі, веловипед, «кортопля».

3 група (середня фізична активність) - працівники середньої важкості праці, тренування 2-3 рази на тиждень, регулярно

4 група (висока фізична активність) - працівники важкої фізичної праці або 4 тренування на тиждень і більше, регулярно

Які методи зниження ваги ви спробували ?

Скільки зазвичай повноцінних прийомів їжі в день ?

Коротко опишіть свій середньостатистичний щодений раціон *

Улюблені продукти ?

Ваша слабкість у їжі (якщо є): випічка/ солодке/ шоколад/ солене/ алкоголь ?

Чи є можливість зробити три прийоми їжі ?

Яким видом активності займаєтесь:

тренажерний зал / групові занятя / велопрогулки или др. вид активности ?

Чи є у Вас вдома кардіо тренажер ? вєлотренажер, орбітрек, бігова доріжка тощо.

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Forms