Kandidato į savanorius anketa

Request edit access

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Dėkojame, kad apsisprendėte tapti pacientų gidu. Tikime, kad drauge nuveiksime daug gerų darbų ir padėsime einantiems onkologinės ligos keliu. Užpildę anketą turėtumėte gauti jos kopiją el. paštu. Apie tolesnį atrankos procesą Jus informuosime per mėnesį. Kylant klausimams, galite susisiekti el. paštu agne@pola.lt. Ačiū!

Vardas, Pavardė *

Miestas *

Telefonas *

Jūsų amžius *

18-29

30-39

40-49

50-64

65+

Other:

POLA kortelės numeris. Įrašykite savo (jeigu esate/buvote pacientas) arba artimojo (jeigu jis yra/buvo pacientas). *

POLA kortelė priklauso: *

Man. Aš sergu/sirgau onkologine liga.

Artimajam. Mano artimasis serga/sirgo onkologine liga.

Jūsų arba Jūsų artimojo ligos diagnozė:

Kuriais metais buvo diagnozuota onkologinė liga?

Kuriame iš penkių kelionės per ligą etapų Jūs (arba Jūsų artimasis) šiuo metu esate?

Diagnozavimas

Laukiu gydymo

Aktyvus gydymas

Remisija

Gydymo galimybės išsemtos

Other:

Clear selection

Ar turite ankstesnės savanoriavimo patirties?

Taip

Other:

Clear selection

Jeigu taip, tai kur ir kiek laiko savanoriavote?

Kaip manote, kas pacientui svarbiausia skirtinguose ligos etapuose?

Kodėl turėtume pasirinkti būtent Jus?

Kokių savybių ar žinių turite, kurios, Jūsų manymu, pravers pacientams (pvz., dirbate socialinį darbą, gerai išmanote išmokų klausimus ir t. t.)?

Kiek savo laiko galite skirti per savaitę? Primename, kad savanoriauti kviečiame tuos, kurie gali skirti mažiausiai 2 val. per savaitę.

2 val.

5 val.

10 val.

Other:

Clear selection

Kokiu laiku galėtumėte savanoriauti?

Darbo dienomis 8-17 val.

Darbo dienomis 17-22 val.

Savaitgaliais 8-17 val.

Savaitgaliais 17-21 val.

Other:

Clear selection

Savanoriaujama bus telefonu. Žemiau pažymėkite, ar Jums bus reikalingas atskiras telefono numeris ir telefonas:

Taip, man reikalingas naujas telefono numeris ir aparatas bendravimui su pacientais

Ne, naudosiu savo asmeninį telefoną ir sutinku, kad jo numeris būtų skelbiamas viešai

Clear selection

Prašome pažymėti sutikimus:

Sutinku dalyvauti atrankos procedūroje

Sutinku dalyvauti 24 val. mokymuose

Baigęs/-usi mokymus, įsipareigoju savanoriauti bent 2 val. per savaitę, mažiausiai pusę metų

Other:

Iki pasimatymo atrankoje!

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Forms