Анкета для оценки качества оказания услуг в амбулаторных условиях.

Request edit access

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Дата обращения

Январь

Февраль

Март

Апрель

Май

Июнь

Июль

Август

Сентябрь

Октябрь

Ноябрь

Декабрь

Clear selection

1. Причина, по которой Вы обратились в медицинскую организацию?

заболевание

травма

диспансеризация

профосмотр (по направлению работодателя)

получение справки (для бассейна, для водительского удостоверения и т.д.)

закрытие листка нетрудоспособности

Clear selection

2. Ваше обслуживание в медицинской организации?

за счет ОМС

за счет ДМС

на платной основе

Clear selection

3. Имеете ли Вы установленную группу ограничения трудоспособности?

нет

да

Clear selection

Clear form

This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report