Request edit access
Aanmeldingslijst IPO
Beste cliënt

Dit is de aanmeldingslijst voor
- IPO Kapellen (2950)
- IPO Deurne (2100)
- IPO Antwerpen-centrum (2000)
- IPO Willebroek (2830)
- IPO Blaasveld - Heffen (2830)
- IPO Mechelen (2800)
- IPO Leuven - Kessel-Lo (3010)
- IPO Tielt-Winge (3390)
- Online
- IPO Deurne Kinesist (2100)

Je kan in onze praktijk terecht voor volgende disciplines:

- individuele psychotherapie
- relatie en gezinsbegeleiding
- familiale bemiddeling
- psychodiagnostiek
- deskundigenonderzoek (psychologie, psychodiagnostiek)
- forensische therapie
- Hypnosetherapie
- Groepsaanbod (zie website)
- orthomoleculair voedingsadvies
- loopbaanbegeleiding en coaching
- seksuologie
- kinesitherapie (revalidatie, manuele therapie, sport, relaxatie, ...)


Vul hier je contactgegevens in, van zodra er een plaatsje vrij neemt de zorgverlener contact op met jou en kan je in samenspraak een moment kiezen voor het intakegesprek. Neem ook zeker een kijkje op ipo.be voor het boeken van een afspraak.

Dit aanmeldformulier wordt GDPR-conform verwerkt. Bij contactopname ga je akkoord met onze algemene voorwaarden, deze kan je hier terugvinden. Je gaat ook akkoord met de tarieven en dossierkost bij het opstarten van een behandeling (therapie, diagnostiek, iq-testen, ...). Kijk deze zeker ook na op de website.

Wachttijden
Op dit moment zijn er geen (lange) wachttijden voor de meeste vestigingen

Afspraak IPO Kinesist in Deurne: bel: 03 322 72 02


Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
Bent u de cliënt zelf of de verwijzer? Indien u verwijzer bent, mag u de vragen invullen in functie van de cliënt, bij vraag/bericht kan u aanvullende informatie aanvullen, zoals of uw functie, contactgegevens, hoe je verder op de hoogte gebracht wenst te worden *
Bent u momenteel of in het verleden al in begeleiding geweest bij IPO? Zoja, bij welke zorgverlener? *
Voornaam + Achternaam (Cliënt) *
Rijksregisternummer *
GSM nummer *
Adres *
Heb je een bepaalde voorkeur voor een zorgverlener, therapievorm of wil je graag zo snel mogelijk terecht? Hier kan je je voorkeur opgeven (niet verplicht)
Locaties *
Required
Sessies mogen gegeven worden door een psycholoog in opleiding (masterstage) aan een verminderd tarief onder supervisie van een ervaren psycholoog. *
Geboortedatum *
MM
/
DD
/
YYYY
Waarvoor wens je een afspraak te maken? (Eén of meerdere keuzes mogelijk) *
Required
Vraag of bericht
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Google Forms