Request edit access
Заявка на участие в исследовании
Не спешите с заполнение анкеты – указывайте только достоверную информацию!
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Укажите ФИО полностью *
Контактный номер телефона (в формате 792712345678, желательно, который привязан к WhatsApp или Телеграм) *
Укажите Ваш возраст *
Из какого Вы города? *
В какой сфере работаете/кем? *
Скажите, пожалуйста, есть ли среди Ваших родственников или близких знакомых люди, у которых была диагностирована деменция (включая болезнь Альцгеймера)? *
Связана ли Ваша профессиональная деятельность с уходом за пожилыми людьми или людьми с когнитивными нарушениями? (например, Вы социальный работник, сотрудник патронажной службы, сиделка, врач или медсестра в этой сфере)     *
Были ли в Вашей семье (у родственников: родители, бабушки/дедушки, родные братья/сестры) случаи возрастного снижения когнитивных функций (проблемы с памятью, деменция, болезнь Альцгеймера)? *
Участвуете ли Вы на регулярной основе в заботе о ком-либо из Ваших близких родственников в возрасте 55 лет и старше (например, помогаете по хозяйству, с визитами к врачу, финансово и т.д.)? *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Google Forms