טופס תשאול

Request edit access

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

טופס תשאול

חשוב למלא את הטופס כהכנה לטיפול מוצלח, מומלץ להקדיש לו זמן ולענות לשאלות במדויק,
אם יש משהו שברצונך להוסיף - בסוף הטופס יש מקום לכתוב בצורה חופשית ככל העולה בדעתך.

שם

הגעת אלי דרך

מספר טלפון נייד

תאריך לידה

YYYY

כתובת דוא"ל

משקל

גובה

מצב משפחתי

מקצוע, לימודים?

עיסוק עכשווי?

האם את.ה חווים השפעות שליליות במקום העבודה (חשיפה לחומרים מיוחדים, גורמים נפשיים, פיזיים או פסיכולוגיים)

מה סיבת הפנייה?

במידה וסיבת הפנייה הינה כאב:

הכאב ממוקד

הכאב עמום, מפושט

הכאב מוקל בתנועה

הכאב מוקל במנוחה

הכאב בא והולך?

הכאב עובר ממקום למקום בגוף?

Clear selection

סיבות נוספות לפנייה לטיפול?

האם עברת ניתוחים? אישפוזים בעבר? חבלות משמעותיות?

האם הינך אלרגי.ת למזונות מסויימים? תרופות מסויימות?

תרופות בשימוש קבוע, תוספי מזון, ויטמינים שנטלת בחודשים האחרונים?

היסטוריה רפואית אישית

סכרת

צהבת

סרטן

יתר לחץ דם

מחלות לב

מחלות בלוטת התריס

מחלות מפרקים

מחלת הנפילה

אחר

Clear selection

האם הינך עוסק.ת בפעילות גופנית?

עישון?

כן

לא

אחר

Clear selection

האם הינך צורכת משקאות המכילים קפאין? (קפה, תה, קולה)

אלכוהול?

כן

לא

אחר

סמים?

כן

לא

Clear selection

סוכר?

כן

לא

Clear selection

מלח?

כן

לא

Clear selection

ארוחת בוקר

ארוחת צהריים

ארוחת ערב

ארוחות ביניים

ראש/צוואר

טשטוש /סחרחורות

התעלפויות

כאבי ראש

בלוטות לימפה מוגדלות

בליטות/ נפיחות צווארית

Other:

Clear selection

לב

כאבים בחזה

דפיקות לב חזקות - פלפיטציות

הפרעות קצב

מחלות לב

לחץ דם גבוה

לחץ דם נמוך

כפות ידיים/ רגליים קרות

בצקות בחלק גוף עליון

בצקות בחלק גוף תחתון

אחר:

Clear selection

נשימה

שיעול יבש

שיעול עם ליחה

שיעול דמי

קשיי נשימה

כאבים בצלעות

התקררויות תכופות

נזלת

אחר:

Clear selection

עיכול

בחילות

צרבות

אבנים בכיס מרה

הקאות

כאבי בטן

גזים, נפיחות או חוסר נוחות בבטן

איבוד תאבון

תאבון מוגבר

טחורים

דם בצואה

שינויים מהירים במשקל

אחר:

Clear selection

יציאות

מפרקים ושרירים

כאבי מפרקים

כאבי שרירים

חולשת שרירים

קשיי הליכה

בעיות עמוד שידרה

כאבי גב עליון

כאבי גב תחתון

כאבי גב אמצעי

כאבי כתפיים או צוואר

Clear selection

עיניים

ראייה מטושטשת

קוצר ראייה

דלקות עיניים

אדמומיות

כתמים צפים

ראיית לילה חלשה

"עיגולים" מתחת לעיניים

Other:

Clear selection

אוזניים

דלקות אוזניים

צפצופים באוזניים- טיניטוס

ירידה בשמיעה

גרד באוזניים

Other:

Clear selection

אף וגרון

מלאות בסינוסים

נזלות ואלרגיות

נזילת דם מהאף

כאבי גרון

צרידות

קשיים בבליעה

שינויים בחוש הטעם

שינויים בחוש הריח

פצעים בפה/שפתיים

יובש בפה

צימאון

אחר:

Clear selection

עור

יובש בעור

פריחות

אקזמות

פסוריאזיס

גרודים

אחר:

Clear selection

הזעות

הזעות לילה

הזעות תכופות

אחר:

Clear selection

איכות השינה

קושי להירדם

התעוררויות במהלך השינה

קימה להשתנה בלילה

חלומות/ סיוטים

עייפות / קושי בקימה בבוקר

מתעורר.ת בקלות

Other:

Clear selection

רגישות לחום? או לקור?

רגשות

נטייה לדכדוך/ דיכאון

היפר אקטיביות

חוסר שקט נפשי

עצבנות

חרדות

דאגנות יתר

קושי בריכוז ומיקוד

חוסר ביטחון

אפטיות

רגישות יתר

Other:

Clear selection

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Forms