JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
HCFM 2013公開フェローシップ申込フォーム
HCFMの公開フェローフォーラムを申し込みされる方は、以下の項目に回答の上、送信ボタンをクリックしてください。
尚、環境依存文字や半角カナ文字などは使用しないようお願いします。
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
参加希望
*
現時点で参加を希望する日程にチェックをしてください(対面講義に参加する方は、遠隔講義への参加が望まれます)
9月2日(月) 遠隔講義(skype)
9月14日(土) 対面講義@東京(昼過ぎから夕方までの予定)
Required
お名前
*
Your answer
所属
*
現在の所属・年次などを記入してください
Your answer
経験年数
*
卒後年数(医師◯年目)を記入して下さい
Your answer
家庭医療後期研修プログラム
*
これまで所属していた(いる)家庭医療後期研修プログラムについて記入してください。(◯◯病院◯◯プログラム修了 等)
Your answer
メールアドレス
*
Your answer
SkypeID
*
本講義に参加する際のIDを入力してください
Your answer
Skypeの使用頻度
*
普段どの程度使っているか選択してください(操作に慣れているかの確認です)
多・良く利用している
中・利用したことはある
少・あまり利用したことがない
Other:
フェローシップの関心領域
*
関心のあるものを選択してください(複数回答可)
診療(家庭医療コア)
診療所経営
家庭医療の教育
家庭医療の研究
Required
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms