Solicitud de asistencia de la red de apoyo AYA (Español)

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Estamos formando un grupo de organizaciones sin fines de lucro, miembros de la
comunidad, iglesias y negocios en Texas, dedicados a brindar apoyo directo y fondos
esenciales para pacientes adolescentes y adultos jóvenes (AYAs) con cáncer que lo
necesiten. Cuéntanos qué tipo de apoyo necesitas.

Nombre y Apellido *

Fecha de nacimiento

YYYY

Correo electrónico *

Número de teléfono *

Dirección *

Proporcione el nombre de la institución tratante (donde el paciente recibe atención medica) y el nombre del o la trabajadora social de su caso, y háganos saber cómo se enteró de la Fundación AYA.

Si necesitamos comunicarnos contigo, ¿cuál es el mejor momento del día para llamarte? *

Por la mañana

Por la tarde

Por la noche

Otro

Required

¿Diagnóstico de cáncer? *

¿Edad al momento del diagnóstico? *

¿Fase del tratamiento? *

Recién diagnosticado/a

En tratamiento

Después del tratamiento

Recaída

Número de personas en el hogar *

Ingresos mensuales *

Situación actual de empleo o estudios *

Consentimiento para conexión con recursos *

Autorizo a la Fundación AYA a compartir mis necesidades con socios comunitarios.

Prefiero que solo se utilicen mis datos de forma anónima y agregada.

¿Qué tipo de apoyo necesitas para cubrir tus necesidades básicas? Selecciona todas las opciones que apliquen.

Apoyo con la vivienda

Asistencia alimentaria / Comidas / Consejería nutricional

Asistencia con servicios públicos (agua, luz, gas, etc.)

Asistencia con transporte

Ropa

Cuéntanos más sobre tus necesidades básicas.

¿Tienes necesidades relacionadas con tu salud financiera?

Asistencia para el pago de facturas médicas

Apoyo para navegar el seguro

Trabajo remoto de baja exigencia

Costos de medicamentos recetados / suministros médicos

Asistencia con solicitudes de beneficios del gobierno

Cuéntanos más sobre tu salud financiera

¿Necesitas apoyo relacionado con tu atención médica?

Tratamientos o servicios específicos para AYA

Recursos para sobrevivientes / rehabilitación por cáncer

Recursos para la preservación de la fertilidad

Apoyo para el manejo del dolor

Cuéntanos más sobre tus necesidades relacionadas con la atención médica. ¿Tienes algún impedimento para acceder al tratamiento?

¿Tienes necesidades emocionales o sociales? Si es así, ¿qué recursos serían más útiles para ti?

Grupos de apoyo entre personas con experiencias similares

Consejería de salud mental

Consejería familiar o de relaciones personales

Apoyo por duelo o pérdida

Apoyo espiritual

Mi cuidador/a necesita apoyo

Otro

Cuéntanos más sobre tus necesidades de apoyo emocional y social.

¿Necesitas apoyo para tus actividades diarias?

Cuidado de niños o mascotas durante el tratamiento

Asistencia con las tareas del hogar

Adaptaciones por discapacidad para el hogar y el vehículo

Apoyo educativo o vocacional

Cuéntanos más sobre tus necesidades relacionadas con la vida diaria.

Clasificación de prioridades
Por favor, clasifica tus necesidades del 1 (más urgente) al 5 (menos urgente)

Necesidades básicas

Salud financiera

Atención médica

Emocional y social

Vida diaria

Otro

Clear selection

¿Tienes otras necesidades?

Asesoría legal (seguro / empleo)

Clases de ejercicio / entrenamiento personal

Actividades artísticas y recreativas

Otro

Cuéntanos más sobre tus otras necesidades.

¿Qué más te gustaría que supiéramos?

¿Qué ayuda o recursos, si los hay, has recibido hasta ahora? (por ejemplo, referencias realizadas por un o una trabajadora social)

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