Request edit access
ЗАПОЛНИТЕ АНКЕТУ ДЛЯ ЗАПИСИ НА ПЕРВИЧНЫЙ ОСМОТР / КОНСУЛЬТАЦИЮ / ИНТЕНСИВНЫЙ КУРС
Вы можете записаться на первичный осмотр для составления программы медицинского и педагогического сопровождения, либо записаться на консультацию к ведущим специалистам центра.
Для этого необходимо заполнить Анкету для записи на первичный осмотр / консультацию / интенсив, указав общую информацию и Ваш запрос (занятия, консультация у специалиста определенного направления, интенсивный курс).
После получении онлайн анкеты, наши администраторы с Вами свяжутся.
ЦЕНТР МЕДИЦИНСКОЙ И ПЕДАГОГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ "ОТКРЫТЫЙ МИР"
Email address *
Дата рождения ребёнка *
MM
/
DD
/
YYYY
Имя и фамилия ребёнка *
Your answer
Ф.И.О. одного из родителей *
Your answer
Мобильный телефон *
Your answer
Адрес проживания (Пожалуйста, укажите: область, город, улица, дом, квартира, домашний телефон; для Москвы дополнительно - административный округ и ближайшая станция метро) *
Your answer
Цель вашего обращения (отметить нужное) *
Откуда Вы о нас узнали (отметить нужное)
Согласие на обработку персональных данных в соответствии с 152 ФЗ *
Required
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Additional Terms