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地球野外塾・活動お申込フォーム（ver1.3）
「ご同居されているご家族」が「同じ活動にご参加」する場合、最多４名様までこのフォームでお申込できます。
別住所の方々が申込される場合は、本フォーム送信後に表示されるダイアログ中の「別の回答を送信する」を選択してもう一度申込フォームを送ってください。
あるいは本フォームへのリンク
https://bit.ly/entry4m
をお伝えいただき、ご本人様にご記入していただけますようお願いします。
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* Indicates required question
ご参加希望の活動名（活動開始日と活動名を明記）
*
活動名は短く略してかまいません。日付はご記入ください。複数の活動名をご記入して一度にお申込することもできます。 ご記入の一例：23年1月15日「三浦の山と海岸ぐるっとハイク」→1/15三浦ハイク、など。
Your answer
1.ご参加される方のお名前（参加者のうち連絡の主な窓口となる方。おひとり参加の場合は参加ご本人。）
*
記入例：品川 一郎
Your answer
2.お名前のよみがな
*
記入例： しながわ いちろう
Your answer
3.性別
*
男
女
*
西暦で年月日を記入してください。 記入例: 1960/08/01
MM
/
DD
/
YYYY
5.血液型
*
A＋
B＋
O＋
AB＋
不明
Other:
6.郵便番号
*
記入例： 1420053 7桁を続けてご入力ください。
Your answer
7.ご住所
*
記入例：東京都 品川区中延4-8-7 アウトドアマンション101号
Your answer
8.固定電話番号
*
市外局番からご記入ください。ない場合は「なし」とご記入ください。 記入例： 03-3785-4617
Your answer
9.ファクス番号（必須入力項目ではありません。）
市外局番からご記入ください。記入例： 03-3785-4617
Your answer
10.活動当日にご持参される携帯電話の番号
*
連絡がつく携帯電話が複数ある場合は、はじめに入力した電話番号に続けてその番号と所有者をご記入ください。記入例： 080-2121-1234、090-2121-1235妻
Your answer
11.メールアドレス
*
半角でご記入ください。PCからの送信メールを確実に受信・確認できるアドレスであること。
Your answer
12.緊急時に連絡できる方のお名前
*
緊急時連絡先は「当日にご参加者といっしょに活動に参加しない方」をご指定ください。
Your answer
13.緊急時に連絡できる上記の方のよみがな
*
Your answer
14.緊急時に連絡できる上記の方の続柄
*
記入例：父
Your answer
15.緊急時に連絡できる上記の方の電話番号
*
Your answer
16.健康や特性に関する主催者への連絡。ない場合は「なし」とご明記ください。
*
活動中の健康や安全に関するご要望などがあればご自由にご記入ください。食物アレルギーがある場合は「どんな食材について、どんな反応があり、日常の自衛策はどうしているか」を明記してください。不適応などの特性がある場合は「どんなときに、どんな特性があり、日常どのような注意を払っているか」を明記してください。
Your answer
17.活動中に撮影した写真をブログや地球野外塾HPで使う場合のご意向をお聞きします。
*
連絡なしで使用可。
使う写真について確認を要する。
使用許可しない。
18.ひとり親ご家庭の保護者様への質問です。参加費割引（チーター割）適用のご希望について。
児童扶養手当を受給しているひとり親ご家庭のための参加費割引制度です。生計をひとつにする参加ご家族全員に所定の参加費割引があります。事前に受給者証の写しをご提出いただきます。
児童扶養手当を受給中で、チーター割を希望する。
19.続いて同じ活動に申込をしたい２人めのご家族はいますか？
*
いない。 →おひとり分の情報を送信。
いる。 →２人めのご家族情報の記入フォームに続く。
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