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託児利用・申込フォーム
第44回関東甲信越ブロック理学療法士学会参加者専用の申込フォームです。
申し込みの締め切りは、11月4日（金）23：59までとなっております。
【開設期間・利用時間】
2025年 11月15日（土）9：30～17：30
　　　  11月16日（日）9：00～17：00
【ご利用資格】
日本理学療法士協会会員で、第44回関東甲信越ブロック理学療法士学会の参加者を保護者とする生後6ヶ月〜小学6年生までのお子さま。
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メールアドレス *
受け入れ可否の通知は、このメールアドレスにお送りいたします。
第44回関東甲信越ブロック理学療法士学会への参加登録 *
託児利用には、学会への事前参加登録が必要になります。
託児室の予約が取れ次第、参加登録予定の方は、利用決定通知後、速やかに事前参加登録をお願いいたします。
保護者（利用申込者）の氏名 *
ご住所 *
お子さまの氏名 *
お子さまの氏名のふりがな *
お子さまの性別 *
お子さまの学会時のご年齢
（3歳未満の場合は月齢まで）
 *
託児利用の希望日 *
ご利用希望時間 *
例）9：00～17：00
　　11/15　9：30～12：00、13：00～17：30
　　11/16　9：00～13：00
電話番号
（緊急連絡先として、すぐに出られるものをご入力ください）
 *
伝達事項
何か伝えておきたい事柄がありましたらご入力ください。
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