Заявка на контакт-центр в Білоцерківському підрозділі Київського обласного онкологічного диспансеру (м. Біла Церква, пров. Рокитнянський 2-й, 9a)

Request edit access

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Заявка на контакт-центр в Білоцерківському підрозділі Київського обласного онкологічного диспансеру (м. Біла Церква, пров. Рокитнянський 2-й, 9a)

На даній сторінці ви можете залишити заявку на запис до лікаря, як тільки один з адміністраторів кол-центру звільниться її одразу оброблять і зв'яжуться з вами.

Чи надаєте ви згоду на обробку персональних даних згідно з Закону України "Про захист персональних даних" *

Так, надаю згоду

Ваше прізвище, ім'я, по-батькові та дата народження (в повному вигляді) *

Приклад: Шевченко Тарас Григорович 09.03.1814

Номер мобільного телефону *

В повному форматі, приклад: +380951111111

Ви вже були в закладі нашої організації? *

В Білоцерківському підрозділі Київського обласного онкологічного диспансеру, або у Київському підрозділі

Так

Ні

Чи належите ви до пільгових категорій?

ЗСУ

МВС - НГУ, Поліція

ВПО - Внутрішньо переміщена особа

I група інвалідності

II група інвалідності

III група інвалідності

особа, яка постраждала внаслідок Чорнобильської катастрофи

діти, які народилися від батьків 1-3 груп, постраждалих від аварії на ЧАЕС

жителі, які проживають не території радіоекологічного контролю

ліквідатори аварії на ЧАЕС

Учасник бойових дій

Учасник війни

Інша пільгова категорії

Який вид прийому *

За електронним направленням (Медична послуга, яку держава гарантує безкоштовно)

По договору з закладом з якого ви направленні

По платним послугам

Я не дуже розумію (оператор зв'яжеться з вами і пояснить)

Номер електронного направлення *

Складається з 16 цифр, приклад: 5555-4444-8888-9999
Якщо без електронного направлення впишіть "Без"

Які послуги вам потрібні? *

Консультація Онкохірурга

Консультація Онколога (хіміотерапевта)

Консультація Онкогінеколога

Консультація Лікаря з променевої терапії (радіолога)

Процедури Мамографії

Процедури Ендоскопії (Гастроскопія, Колоноскопія, Бронхоскопія)

Процедура Ультразвукового дослідження

Інше

Required

Якщо ви обрали лікаря до якого хочете потрапити на прийом - вкажіть його прізвище, ім'я та по-батькові.

Вкажіть бажану дату прийому *

YYYY

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Forms