INSCRIPTION A LA RENCONTRE DEBAT DU 28 OCTOBRE 2014

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Bonjour,

Pour vous inscrire à la Rencontre-débat sur « QUELLE FRANCE DANS DIX ANS ? » du 28 OCTOBRE 2014, veuillez compléter le formulaire ci-dessous.

Attention : inscription obligatoire, nombre de places limité :
- participation de 20 euros pour les non-adhérents
- participation gratuite pour les membres du Comité 21 et
du Club France Développement durable

1. Prénom *

2. Nom *

3.Fonction *

4.Organisme *

5. Email *

6. Adresse postalle

7. Téléphone

Veillez cocher une case *

(Réglement obligatoire sera reclammé aux non-adhérents le jour de la rencontre-débat)

Gratuit pour les adhérents du Comité 21 et les membres du Club France Développement Durable

20 euros pour les autres (Règlement ou validation de commande à remettre au plus tard le jour de la rencontre, chèque à l’ordre du Comité 21, une facture vous sera adressée automatiquement)

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Forms