Request edit access
Zgłoszenie na konsultacje fizjoterapeutyczne organizowane przez Polskie Towarzystwo Walki z Mukowiscydozą Oddział w Gdańsku
Data konsultacji: 1 - 3 grudnia 2023 roku
Fizjoterapeuta: Mikołaj Kowalski
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Zgoda na przetwarzanie danych osobowych *
W celu możliwości przyjęcia Państwa zgłoszenia, konieczne jest zaznaczenie zgody.
Formularz dostępny poniżej:
Imię i nazwisko osoby chorej *
Imię i nazwisko opiekuna prawnego *
Proszę o podanie swoich danych w przypadku zgłoszenia osoby niepełnoletniej
Adres email *
Miejscowość zamieszkania *
Numer telefonu *
Data urodzenia osoby chorej *
MM
/
DD
/
YYYY
Proponowana data konsultacji
Proszę o wybór pasującego terminu Można wybrać więcej niż jeden dzień. Układając harmonogram postaramy się Państwa sugestie wziąć pod uwagę.
Clear selection
Proponowana data konsultacji
Clear selection
Proponowana data konsultacji
Clear selection
Ostatni wynik spirometrii *
Ostatni wynik posiewu *
Czy w ostatnich 12 miesiącach w posiewie pojawiły się chorobotwórcze bakterie: *
Required
Czy brali Państwo udział w szkoleniach z technik rehabilitacji? *
Czy pracują Państwo z przeszkolonym rehabilitantem? *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Google Forms