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入会届
東海診療情報管理研究会　理事長殿

　このたび、下記を以て東海診療情報管理研究会へ入会いたします。
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氏名 *
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勤務先名
勤務部署
勤務先郵便番号
勤務先住所
勤務先電話番号
案内等送付先E-mailアドレス *
案内送付先（紙面の場合※基本的にはE-mailでの案内となります）
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会費振込先
年会費：3,000円
振込先：ゆうちょ銀行　口座名：東海診療録管理研究会　口座番号：0085-6-70793
※通信欄に「○○年分会費」と「勤務先・氏名」を記入してください。
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